สัมภาษณ์และเรียบเรียง: พิมพ์นารา อินต๊ะประเสริฐ
ภายหลังการระบาดของโรคติดเชื้อโคโรนา 2019 (COVID 19) ทั่วโลกเริ่มหันมาให้ความสำคัญกับวัคซีนมากยิ่งขึ้น ด้วยมองว่าเป็นเครื่องมือสำคัญที่จะสร้างภูมิคุ้มกันให้ประชากรโลกปลอดภัย แม้จะเพิ่งได้รับความสนใจจากสังคมในวงกว้าง แต่โลกมีความพยายามวางรากฐานฉีดภูมิคุ้มกันให้กับทุกคนมาระยะหนึ่งแล้ว โดยองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ประกาศวาระการสร้างภูมิคุ้มกันโรคปี 2573 ( Immunization Agenda 2030) เพื่อให้ทั่วโลกมีแผนยุทธศาสตร์และแนวปฏิบัติสำหรับการเสริมสร้างภูมิคุ้มกัน ซึ่งแน่นอนว่า “วัคซีน” เป็นหนึ่งในปัจจัยที่จะนำมาสู่ ‘ความมั่นคงด้านสุขภาพ’ ของประชากรโลกมิใช่เพียงแต่วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อโคโรนา 2019 ที่กำลังแพร่ระบาดเท่านั้น แต่ยังหมายรวมถึงโรคติดต่อ ไรคไม่ติดต่อ ตลอดจนโรคอุบัติใหม่อื่น ๆ ที่เป็นโจทย์ท้าทายของวงการสาธารณสุขเรื่อยมา
SDG Insights ฉบับนี้พูดคุยกับแพทย์หญิงสุชาดา เจียมศิริ ผู้อำนวยการกองโรคป้องกันด้วยวัคซีน หนึ่งในหน่วยงานภาครัฐที่มีภารกิจสร้างความมั่นคงด้านวัคซีนให้ประเทศไทย เราจะพูดคุยทำความเข้าใจว่า “ความมั่นคงด้านวัคซีน” ต้องเป็นอย่างไร ตอนนี้ประเทศไทยถือว่ามีความมั่นคงด้านวัคซีนหรือยัง และหากไทยอยากยกระดับให้มีความมั่นคงด้านวัคซีนสูงขึ้น จะต้องทำอะไรบ้าง
หน้าตาของ ‘ประเทศที่มีความมั่นคงด้านวัคซีน’
“ยืนได้ด้วยขาของตัวเอง” คุณหมอสุชาดากล่าวเปิดสั้น ๆ เมื่อต้องตอบคำถามถึงการพิจารณาความมั่นคงด้านวัคซีนของแต่ละประเภท คุณหมอกล่าวว่าไม่ได้มีหลักเกณฑ์ที่ตายตัว หรือถูกกำหนดอย่างเป็นทางการ แต่ประเทศที่มีความมั่นคงด้านวัคซีนนั้นจะต้อง “ยืนได้ด้วยขาของตัวเอง” โดยในสภาวะปกติที่ไม่มีการระบาดของโรค ประเทศจะต้องมีความพร้อมในสองด้านสำคัญ ดังนี้
- Finance ประเทศที่มั่นคงด้านวันซีนต้องมีศักยภาพทางการเงิน ในการซื้อและจัดหาวัคซีนได้ด้วยงบประมาณของตนเองโดยไม่ต้องพึ่งพิง หรือรอรับการช่วยเหลือจากหน่วยงานหรือองค์การระหว่างประเทศ ปัจจุบันยังมีหลายประเทศในโลกที่จำเป็นต้องพึ่งพาการสนับสนุนจากผู้บริจาค หน่วยงานที่มีทุนสนับสนุนเพื่อจัดทำโครงการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันทำให้ประเทศเหล่านี้ไม่สามารถตัดสินใจ หรือวางแผนจัดการทรัพยากรด้านวัคซีนได้อย่างอิสระ และมีผลต่อความต่อเนื่องของการได้รับวัคซีนพื้นฐานในประเทศของตนด้วย
- Policy การจะเกิดความมั่นคงด้านวัคซีนได้ ประเทศต้องมีกระบวนการพิจารณาคัดเลือกให้ได้มาซึ่งวัคซีนที่เป็นสวัสดิการพื้นฐาน ที่มีประสิทธิภาพ รอบคอบ สมเหตุสมผล คำนึงถึงงบประมาณที่จ่ายไปอย่างคุ้มค่า เพราะในบางสถานการณ์แม้ประเทศจะมีงบประมาณ มีความสามารถในการซื้อวัคซีนได้ แต่หากไม่มีการวางแผนในระยะยาว ควบคู่ไปกับกระบวนการวางแผน การเลือก หรือตัดสินใจอย่างเป็นระบบว่าจะนำวัคซีนใดเข้ามาใช้ ก็อาจทำให้ประชาชนไม่ได้รับวัคซีนที่จำเป็นอย่างทั่วถึงและต่อเนื่อง ที่สำคัญการไม่วางกระบวนการจัดการอย่างเป็นระบบอาจทำให้วัคซีนได้รับผลกระทบหากมีการเปลี่ยนแปลงผู้กำหนดนโยบายในอนาคตอีกด้วย
ส่วนในสภาวะวิกฤติ อาทิ การระบาดที่มีความต้องการวัคซีนจำนวนมากและเร่งด่วน รวมทั้งยังมีความต้องการวัคซีนในตลาดสูง การพิจารณาความมั่นคงด้านวัคซีนจึงอยู่บนฐานการพิจารณาว่าประเทศเหล่านั้นสามารถจัดหาวัคซีนได้ในปริมาณที่เพียงพอ ทันเวลา และอยู่ในงบประมาณที่เหมาะสมหรือไม่ ทั้งนี้ การได้รับวัคซีนอย่างทันเวลานั้นอาจไม่ได้หมายถึงการได้วัคซีนในระยะเวลาอันสั้น หรือได้รับโดยทันที เนื่องจากโดยธรรมชาติของการสั่งผลิตวัคซีน จะต้องสั่งจองล่วงหน้าอย่างน้อย 6 เดือน ดังนั้น ‘ระยะเวลาที่ทันท่วงที’ อาจหมายถึงการได้รับวัคซีนในช่วงที่ยังสามารถบรรเทาให้สถานการณ์และการระบาดนผ่านพ้นไปได้โดยไม่สร้างความเสียหายในวงกว้างจนเกินไป
ข้อสังเกตจากการพิจารณาความมั่นคงด้านวัคซีนจะเห็นว่ามุ่งเน้นไปที่เรื่องความสามารถในการจัดหาเท่านั้น ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่าประเทศไม่จำเป็นต้องผลิตวัคซีนได้ด้วยตนเองก็ได้ใช่หรือไม่? “ก็พอได้” คุณหมอสุชาดากล่าว “แต่อยู่บนเงื่อนไขว่าต้องมีเงินและมีอำนาจมากพอด้วย ยกตัวอย่างเช่น มีการระบาดโรคหัดทั่วโลก มีผู้ผลิตวัคซีนเพียงไม่กี่ราย แต่ทุกคนล้วนต้องการวัคซีน การที่ประเทศมีเงินไม่ได้รับประกันว่าประเทศนั้นจะได้รับวัคซีน เว้นเสียแต่ว่าจะเป็นประเทศทใหญ่มากที่มีอำนาจต่อรองและ/หรือมีกำลังซื้อสูงก็อาจได้รับวัคซีน ซึ่งยังนับว่ามีความเสี่ยงเพราะบางสถานการณ์ มีเงินก็ยังซื้อไม่ได้” ดังนั้นคุณหมอจึงเห็นว่า การที่ประเทศหนึ่ง ๆ มีงบประมาณและกระบวนการพิจารณานำเข้าวัคซีนนั้นถือว่ามีความมั่นคงในระดับหนึ่ง แต่ก็ย่อมน้อยกว่าประเทศที่สามารถผลิตวัคซีนได้ด้วยตนเอง นั่นจึงเป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่ประเทศไทยมีความพยายามผลักดันให้เกิดการผลิตวัคซีนในประเทศให้มากขึ้น
ไทยอยู่ตรงไหน หากพูดถึงความมั่นคงด้านวัคซีน
คุณหมอสุชาดาชวนเราตอบคำถามนี้ด้วยการพิจารณาใน 2 มิติ
มิติแรก ในเชิงกระบวนการ (Process) ดังที่กล่าวไปในข้างต้นว่า ประเทศที่ความมั่นคงด้านวัคซีน ต้องมีกระบวนการคัดเลือกและจัดหาอย่างรอบคอบ การจัดสรรวัคซีนจึงจะเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพในกรณีของประเทศไทยมีการจัดตั้งคณะทำงานขึ้นมาดูแลเรื่องดังกล่าว แบ่งออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่
- ส่วนการวิจัยมองหาความต้องการในประเทศ เป็นส่วนที่ทำหน้าที่วิจัย ตรวจสอบสถานการณ์ว่าปัจจุบันประเทศไทยมีโรคใดที่ต้องการวัคซีนและยังไม่มี หรือ เป็นโรคที่เกิดขึ้นอยู่แล้วแต่มีความต้องการวัคซีนมากขึ้น เพื่อเสนอให้มีการจัดหา
- ส่วนการจัดหาและเจรจา เป็นคณะทำงานที่นำข้อมูลความต้องการจากคณะกรรมการส่วนแรกเข้าพิจารณาแล้วเลือกวัคซีนที่มีความจำเป็นต้องตรวจสอบ เตรียมข้อมูลที่ต้องดำเนินการรวมถึงประเด็นทางกฎหมาย
- ส่วนการจัดซื้อ และจัดหางบประมาณ เมื่อมีความต้องการและพิจารณาเลือกวัคซีน รวมถึงศึกษาข้อกฎหมายการดำเนินการโดยละเอียดแล้ว จึงจะทำการจัดหางบสรรงบประมาณเพื่อนำมาใช้ในการซื้อวัคซีน โดยคณะทำงานส่วนนี้คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
จะเห็นได้ว่ากระบวนการทั้งสามส่วนนั้นแยกส่วนกันเพื่อให้เกิดการตรวจสอบ ถ่วงดุลระหว่างกัน และเป็นการประกันว่าวัคซีนที่จัดหามาใช้ในประเทศนได้ผ่านการขบคิดตัดสินใจจากทั้งบุคลากรผู้มีความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ ความปลอดภัย ความคุ้มค่าในเชิงงบประมาณและความโปร่งใส ในมิตินี้นับว่าประเทศไทยมีระบบการจัดหาวัคซีนที่ดีมากเมื่อเทียบกับประเทศกลุ่มรายได้ปานกลางด้วยกัน อย่างไรก็ตาม คุณหมอสุชาดาได้ชี้ให้เห็นความท้าทายที่ไทยและประเทศรายได้ปานกลางยังเผชิญอยู่คือ แม้จะมีกระบวนการที่ทำงานได้ดีในสภาวะปกติ แต่ก็ยังประสบปัญหาการจัดการวัคซีนในสภาวะวิกฤติ ส่วนหนึ่งอาจตเนื่องมาจากความต้องการของตลาดสูงและความสามารถในการต่อรองของประเทศกลุ่มนี้ด้วย ดังนั้น หากในอนาคตเราสามารถผลิตวัคซีนได้ด้วยตนเองมากขึ้นก็จะทำให้เราผันตัวเป็นผู้บริหารจัดการวัคซีน
มิติที่สอง การได้รับวัคซีน ปัจจุบันการเข้าถึงวัคซีนพื้นฐานที่จำเป็นของประชากรไทยในภาพรวมอยู่ในระดับที่น่าพึงพอใจ แต่ยังมีบางพื้นที่ที่ประชากรยังเข้าถึงวัคซีนได้ค่อนข้างน้อย โดยเฉพาะพื้นที่สามจังหวัดชายแดนภาคใต้ และแถบชายแดนชนบทห่างไกลที่ไม่สะดวกทเดินทางมารับบริการสาธารณสุขเจ้าหน้าที่ในระบบสาธารณสุขยังต้องใช้ความพยายามอย่างมากทั้งในแง่การค้นหา สำรวจผู้ที่ยังไม่สามารถเข้าถึงวัคซีน ให้บุคคลกลุ่มนี้ได้รับวัคซีนอย่างทั่วถึงขึ้น ส่วนอีกหนึ่งพื้นที่ท้าทายที่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขยังต้องพยายามทำความเข้าใจเกี่ยวกับประสิทธิภาพในวัคซีน ได้แก่ พื้นที่สามจังหวัดชายแดนภาคใต้ที่ประชากรบางกลุ่มยังคับข้องใจในประสิทธิภาพ ไม่ยอมรับการฉีดวัคซีน ทำให้อัตราการได้รับวัคซีนของประชากรในแถบนี้อยู่ในระดับน้อยกว่าพื้นที่ส่วนอื่นของประเทศ
ตอนนี้เรากำลังทำอะไร
แม้ว่าระดับความมั่นคงด้านวัคซีนทั้งในแง่การเข้าถึงและกระบวนการคัดเลือก การจัดหาวัคซีนในสภาวะปกติของไทยจะอยู่ในระดับที่น่าพึงพอใจ แต่ยังมีเรื่องสำคัญที่ต้องเร่งดำเนินการ 2 ประเด็นสำคัญ ได้แก่ การถ่ายโอนสถานะของประเทศจากที่เน้นการนำเข้าวัคซีน มาเป็นประเทศที่มีกำลังการผลิตวัคซีนมากขึ้น และการผลักดันระบบจัดซื้อจัดจ้างที่เน้นความร่วมมือระหว่างประเทศเพื่อเพิ่มอำนาจต่อรอง
1 การเพิ่มศักยภาพการผลิต วิจัยและพัฒนาวัคซีนโดยอุตสาหกรรมวัคซีนของไทยเอง ซึ่งจะทำให้การเข้าถึงวัคซีนภายในประเทศเป็นไปได้มากขึ้น ควบคู่ไปกับการส่งเสริมงานวิจัย การคิดค้นนวัตกรรมทางการแพทย์ได้อีกทางหนึ่ง. คุณหมอสุชาดากล่าวว่าในขณะนี้ เรามีความพยายามที่จะผลักดันให้เกิดระบบที่สร้างแรงจูงใจแก่โรงงานผลิตภายในประเทศโดยเฉพาะมาตรการทางกฎหมาย ที่ปัจจุบันสถาบันวัคซีนแห่งชาติ ได้ผลักดันให้เกิด พระราชบัญญัติความมั่นคงด้านวัคซีน พ.ศ. 2561 โดยหนึ่งในสาระสำคัญของบทบัญญัติคือ การกำหนดสัดส่วนให้ภาครัฐต้องพิจารณารับซื้อวัคซีนที่ผลิตโดยโรงงานสัญชาติไทยควบคู่ไปกับการสั่งซื้อวัคซีนจากต่างประเทศเสมอ แม้ว่าในระยะแรกราคาวัคซีนต่อหน่วยที่ผลิตในประเทศอาจมีราคาสูงกว่าไปบ้างเนื่องจากต้นทุนการผลิต แต่ในระยะยาวเมื่อโรงงานเหล่านี้มียอดคำสั่งซื้อมากขึ้น ต้นทุนการผลิตต่อหน่วยจะลดลง และจะทำให้ประเทศไทยมีแหล่งผลิตวัคซีนของตนเองมากขึ้น ปัจจุบันโรงงานผลิตวัคซีนของไทยมีศักยภาพในการผลิต แต่ทว่าความต้องการการผลิต (Economy of Scale) ภายในประเทศยังคงมีน้อย
2. การผลักดันระบบจัดซื้อจัดจ้างที่เพิ่มอำนาจต่อรองทั้งในเชิงระยะเวลาและปริมาณการผลิต โดยธรรมชาติของการผลิตวัคซีนราคาต่อหน่วยจะขึ้นอยู่กับปริมาณการสั่งซื้อ ความถี่ และระยะเวลาในการสั่งซื้อ ดังนั้น หากมียอดสั่งจองวัคซีนจำนวนมาก หรือสั่งไว้ต่อเนื่องทุกปีเป็นระยะเวลาติดต่อกัน จะทำให้ราคาวัคซีนต่อหน่วยถูกลง ผู้ผลิตมีความมั่นใจในการลงทุนเพราะมีการสั่งจองล่วงหน้า สิ่งที่ไทยพยายามผลักดันและวางเอาไว้เป็นหนึ่งในกลยุทธ์สำคัญ. คือการสร้างความร่วมมือระหว่างประเทศเพื่อรวมหน่วยซื้อหลายหน่วยเอาไว้ด้วยกัน หรือเรียกง่าย ๆว่า “รวมกันซื้อ (Pooled procurement)” วัคซีนชนิดเดียวกันในคราวเดียวกัน โดยมุ่งไปที่ความร่วมมือในระดับภูมิภาค (Southeast Asia) ที่นอกจากจะทำให้ราคาต่อหน่วยถูกลงแล้ว การเจรจาแบบกลุ่มใหญ่ยังช่วยเพิ่มอำนาจต่อรอง ซึ่งจำเป็นอย่างมากโดยเฉพาะในภาวะฉุกเฉิน นอกจากนี้ยังมีระบบการจัดซื้อแบบ “ซื้อหลายปี (Multi-year procurement)” คือทำสัญญาตกลงสั่งซื้อวัคซีนชนิดที่มีความต้องการต่อเนื่อง ติดต่อกันหลายปี วิธีการนี้จะทำให้ผู้ผลิตสามารถวางแผน กำหนดทิศทาง จัดหาวัตถุดิบที่จำเป็นได้ทันท่วงที เช่นเดียวกับที่ผู้รับวัคซีนจะได้รับวัคซีนชนิดดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ประเด็นเหล่านี้ยังต้องผลักดันทั้งในเชิงกระบวนการ และกฎหมายการจัดซื้อจัดจ้างภายในประเทศที่ต้องอนุญาตให้สามารถจัดซื้อหลายปี และจัดซื้อรวมกันได้ด้วย
ช่องว่างที่ยังรอการเติมเต็ม หากอยากให้ mission ของเราสำเร็จ
จากความพยายามที่กล่าวข้างต้นมีปัจจัยที่ท้าทายและส่งผลต่อความสำเร็จอย่างมากนั่นคือ “ความร่วมมือระหว่างประเทศ” ที่ต้องอาศัยทั้งกระบวนการเจรจา ปัจจัยสนับสนุนอื่น ๆ โดยเฉพาะกฎหมายภายในของแต่ละประเทศเพื่อให้มีการจัดซื้อจัดจ้างแบบกลุ่ม (pooled procurement) นอกจากนี้ คุณหมอยังให้มุมมองต่อประเด็นที่ไทยต้องกลับมาให้ความสำคัญอย่างจริงจังนั่นคือ “การเชื่อมประสาน (connect)” ระหว่างการใช้และการผลิตให้มีความสอดคล้องกัน กล่าวคือ ผู้ใช้อันได้แก่หน่วยงานด้านสาธารณสุขต้องมีข้อมูลความต้องการวัคซีนที่ชัดเจนเพื่อให้ผู้ผลิตทราบความต้องการและวางแผนการผลิตที่สอดคล้องกัน ยกตัวอย่างเช่น ระบบของประเทศจีนมีแนวทางว่า ถ้าวัคซีนชนิดใดยังไม่มีการผลิตในประเทศอย่างน้อย 2 ยี่ห้อขึ้นไป รัฐจะไม่กำหนดให้วัคซีนชนิดนั้นเป็นวัคซีนพื้นฐานเลยเพราะถือว่ายังมีความต้องการในประเทศน้อย เช่นนี้เป็นต้น การที่นโยบายการใช้และการผลิตสอดรับเป็นสายเดียวกันเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้อุตสาหกรรมวัคซีนของจีนเติบโตได้อย่างรวดเร็ว และแน่นอนว่าเป็นหนึ่งในประเด็นที่ไทยสามารถศึกษาเป็นแนวทางและต้องเร่งดำเนินการเพื่อให้ภารกิจการสร้างความมั่นคงด้านวัคซีนเป็นจริง
