หลังจากตอนที่แล้วเราได้นำเสนอถึงความหมายของสุขภาพที่ดี และปัจจัยสังคมที่มีผลต่อการกำหนดฃสุขภาพ โดยทั้งหมดบอกกับเราว่าสิ่งเหล่านี้จะเกิดขึ้นขึ้นได้ต้องอาศัยการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ Health Promotion อย่างจริงจัง โดยเฉพาะในระดับนโยบายที่มีบทบาทสำคัญในการเข้ามาออกแบบให้ระบบสุขภาพ และควบคุมปัจจัยแวดล้อมต่างๆ ของสังคมให้เอื้อต่อการมีสุขภาพที่ดีขึ้น

SDG Insights ฉบับนี้พูดคุยกับ ภญ.ดร.อรทัย วลีวงศ์ จากสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) ว่าแนวคิดนี้คืออะไร และเข้ามาพลิกโฉมหน้านโยบายสาธารณสุขไทยได้อย่างไร 

01 Health Promotion คืออะไร

Health Promotion หรือ การสร้างเสริมสุขภาพ เป็นกระบวนการในการเพิ่มความสามารถให้กับบุคคลเพื่อให้สามารถควบคุมและพัฒนาสุขภาพของตนเองได้^[1] แนวคิดนี้ได้รับอิทธิพลจากการประชุมส่งเสริมสุขภาพโลก ในปี 1986 ที่เมือง Ottawa ได้ออกเอกสารที่เรียกว่า ‘Ottawa Charters หรือ กฎบัตรออตตาวา’ กลายมาเป็นจุดเปลี่ยนที่ทำให้โลกเริ่มมีมุมมองต่อการดูแลสุขภาพกว้างขึ้น จากเดิมที่มองว่าเราจะมีสุขภาพดีได้ต้องดูแลตัวเอง เช่น การเลือกรับประทานอาหารออกกำลังกาย ตรวจสุขภาพประจำ แต่ Ottawa Charter มองว่าคนเราจะมีสุขภาพดีได้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับแค่ตนเองเท่านั้น แต่สังคม สภาพแวดล้อมไม่ว่าจะเป็นที่อยู่อาศัย ชุมชน สถานที่ทำงานต่างก็มีผลต่อสุขภาพทั้งสิ้น ดังนั้น การดูแลสุขภาพดีจึงไม่ใช่เรื่องส่วนบุคคลเพียงอย่างเดียวแต่เป็นเรื่องที่รัฐ ซึ่งเป็นผู้กำหนดนโยบายสามารถออกแบบ ควบคุมสิ่งแวดล้อมเพื่อให้พฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพเกิดได้ง่ายขึ้น

02 Health Promotion สำคัญกับ SDGs อย่างไร 

ก่อนอื่นอยากให้ทำความเข้าใจว่า ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health: SDH) กับ การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) มีความสอดคล้องกันอยู่ กล่าวคือ ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพนั้นเป็นเครื่องมือบอกกับเราว่า ‘สิ่งใดบ้างที่ส่งผลต่อสุขภาพของเรา’ เช่น บ้าน โรงเรียน อาหาร ความเครียด ซึ่งนอกจากช่วยให้มองปัจจัยการเกิดโรคและความเจ็บป่วยไปไกลว่าปัจจัยระดับบุคคล พันธุกรรม สรีรวิทยา หรือปัจจัยเชิงพฤติกรรมแล้วยังเป็นการเพิ่มบทบาทการป้องกันโรค (Prevention) มากกว่าการรักษาพยาบาล  ขณะที่การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) เป็นเครื่องมือที่มองว่า ‘ต้องควบคุมปัจจัยที่เอื้อให้คนมีสุขภาพดีได้ง่ายขึ้น’ กล่าวโดยสรุปคือ ‘Social Determinants of Health: SDH’ ช่วยชี้ว่าปัจจัยใดมีผลต่อสุขภาพ ขณะที่ ‘Health Promotion’ เข้าไปสร้างกระบวนการ ‘ยับยั้ง’ ปัจจัยเชิงลบ และ ‘ส่งเสริม’ ให้เกิดปัจจัยเชิงบวกมากขึ้นนั่นเอง

ดังนั้น ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ กับ Health Promotion จึงเป็นกระบวนการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่การรักษาแต่อยู่ในขั้นตอนของการป้องกัน (Prevention) แก้ไขก่อนการเจ็บป่วยเหมือนกัน การสร้างเสริมสุขภาพแบ่งเป็นหลายระดับตั้งแต่ในระดับบุคคล (Individual) ไปจนถึงการสร้างเสริมสุขภาพในระดับนโยบาย 

สังคมมักคุ้นเคยกับการสร้างเสริมสุขภาพระดับบุคคลที่เน้นทำงานสร้างความรู้ ความเข้าใจให้เกิดความตระหนัก ดูแลสุขภาพ การมีพฤติกรรมที่ดี แต่แนวคิดการสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion) มีขอบเขตกว้างขวางกว่านั้นมากเพราะนอกจากการส่งเสริมให้คนดูแลสุขภาพด้วยตนเองแล้วยังมุ่งเน้นไปที่การเปลี่ยนแปลงปัจจัยแวดล้อม (Environmental Factor) กลไกสำคัญที่จะทำให้การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ดีต่อสุขภาพเกิดขึ้นอย่างยั่งยืน และนั่นเป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้แนวคิด Health promotion กลายเป็นเครื่องมือสำคัญในการชวนคนมาทำงานเพื่อบรรลุเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development Goals: SDGs) เพราะหากเปลี่ยนแปลงปัจจัยแวดล้อมในสังคมที่เป็นประเด็นระดับโครงสร้างสำเร็จ ก็จะนำไปสู่การบรรลุเป้าหมายด้านสุขภาพ และส่งผลดีต่อ SDGs เป้าหมายอื่นๆ ด้วย

03 เราต้องทำอย่างไรจึงจะทำให้ Health Promotion เป็นจริงและมีประสิทธิภาพ

การจะสร้างเสริมสุขภาพให้เกิดขึ้นได้เราจะต้องดำเนินการใน 5 ส่วนด้วยกัน ดังนี้

1. การสร้างนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Build healthy public policy) มองไปถึงการใช้เครื่องมือทางกฎหมายในการสร้างสิ่งแวดล้อมที่ทำให้ประชาชนมี ‘Healthy life style’ หรือการมีพฤติกรรมที่ดี  เช่น การออกกรอบอนุสัญญาว่าด้วยการควบคุมยาสูบฯ – WHO Framework Convention on Tobacco. Control : WHO FCTC เป็นกฎหมายระหว่างประเทศที่จัดเป็น Healthy public policy อย่างหนึ่ง ที่มีวัตถุประสงค์เพื่อคุ้มครองสุขภาพของประชาชนในปัจจุบัน และคนรุ่นหลังจากพิษภัยร้ายแรงของการใช้ยาสูบ และการได้รับควันยาสูบ การกำหนดเงื่อนไขห้ามโฆษณาสินค้าอาหารต่อเด็กเพื่อคุ้มครองเด็กจากโฆษณาชวนเชื่อ โฆษณาเกินจริง รวมไปถึงมาตรการทางภาษี เช่น ภาษีเหล้า น้ำตาล สุรา ที่ทำให้สินค้าเหล่านี้มีราคาสูงจนคนเข้าถึงได้ยากขึ้น เป็นต้น 
2. การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ (Create supportive environment) การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ กล่าวคือ ต้องจัดให้สิ่งแวดล้อมและสภาพแวดล้อมของชุมชนที่เป็นแหล่งอาศัยได้รับการพัฒนาให้เอื้อต่อการมีสุขภาพดี โดยรัฐ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคเอกชนร่วมกับชุมชน เช่น การมีพื้นที่สาธารณะ ระบบจัดการสุขภาวะชุมชนทั้งชุมชนเกษตร อุตสาหกรรม และชุมชนเมือง การจัดสภาพแวดล้อมเพื่อผู้พิการและผู้สูงอายุ เป็นต้น
3. การส่งเสริมกิจกรรมชุมชนให้เข้มแข็ง (Strengthen community action) ชุมชนถือเป็นหน่วยหนึ่งในสังคมที่มีความใกล้ชิดกับบุคคลมากที่สุด ทิศทางการสร้างเสริมสุขภาพ การจัดกิจกรรมต่างๆ จึงมุ่งเน้นไปที่คือใช้พื้นที่เป็นฐาน (Setting base) เช่น การสร้าง ‘Healthy city’ การจัดสถานที่ในชีวิตประจำวัน
   ไม่ว่าจะเป็นโรงเรียน โรงพยาบาล สถานที่ทำงานให้คนมีโอกาสที่จะมีสุขภาพดีมากขึ้น ดังที่ปัจจุบันเรามักเห็นการออกแบบที่จอดรถแบบรวมกันหรือห่างไกลจากตัวอาคาร การสร้างทางเดินเพื่อกระตุ้นให้ผู้ใช้งานเคลื่อนไหวร่างกายโดยอัติโนมัติ การติดป้ายแสดงแคลอรี่บริเวณบันไดเพื่อกระตุ้นให้คนเดินเผาผลาญพลังงาน
4. การพัฒนาทักษะส่วนบุคคล (Develop personal skills) เบื้องต้นคือ การให้ความรู้ด้านสุขศึกษา  แต่ปัจจุบันพัฒนามามากขึ้นกลายเป็น ‘การเท่าทันสุขภาพ’ Health literacy ซึ่งมีหลายระดับตั้งแต่ระดับพื้นฐาน-รู้ว่าตนเองมีอาการเจ็บป่วยและทราบว่าต้องทำอย่างไร ระดับที่สอง-ตอบโต้ ซักถามได้ และระดับที่สาม
   -เห็นความเชื่อมโยงสามารถวิพากษ์รู้เท่าทันสื่อโฆษณา ซึ่งหากคนมีความเท่าทันสูงก็จะยิ่งสามารถเลือกสรรสิ่งที่ดีต่อสุขภาพให้ตนเองได้  อย่างไรก็ตาม การรู้เท่าทันเพียงอย่างเดียวไม่อาจนำคนทั้งสังคมไปสู่สุขภาพที่ดีได้เพราะแม้คนจะมีความรู้เท่าทันก็มิใช่เครื่องประกันว่าจะเลือกเพียงแต่สิ่งที่ดีต่อสุขภาพเท่านั้น เราจะเห็นว่าแม้แต่บุคลากรทางการแพทย์ผู้ที่มีความรู้ด้านสุขภาพเป็นอย่างดีก็ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ เช่น สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ ดังนั้น รัฐจึงกลายเป็นผู้เล่นสำคัญที่ต้องเข้ามามีบทบาทควบคุม หรือออกมาตรการบางอย่างเพื่อคุ้มครองทั้งผู้ที่มีความเท่าทันสุขภาพระดับน้อย เช่น การกำหนดมาตรการโฆษณา การห้ามใช้ถ้อยคำที่จูงใจเกินจริง การห้ามใช้เด็กในวัยเดียวกันโฆษณาขนมขบเคี้ยว (ในต่างประเทศ)
5. การปรับเปลี่ยนการบริการสุขภาพ (Reorient health service system) แทนที่จะเน้นตั้งรับรอรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาล แนวคิดนี้พาออกไปเน้นทำงานเชิงรุกมากขึ้น โดยปรับการบริการตั้งแต่การคัดกรองมองหาผู้ที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพหรืออาจจะนำมาสู่การเจ็บป่วยในอนาคต เช่น การคัดกรองกลุ่มนักดื่มที่มีอัตราการดื่มสูงและมีแนวโน้มติดสุรา ให้ได้เข้ารับการบำบัด เยียวยาก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะติดสุราเรื้อรั้ง 

04 Health Promotion ช่วยเปลี่ยนมุมมองของนโยบายด้านสาธารณสุขอย่างไร

ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนว่าแนวคิด (Concept) การสร้างเสริมสุขภาพมันจะถูกพัฒนาขึ้นเรื่อย ๆ ตามองค์ความรู้ การศึกษาวิจัยที่เพิ่มขึ้นประกอบสถานการณ์ที่เราเผชิญทำให้มีการพัฒนากรอบแนวคิดเพื่อการออกแบบนโยบายสาธารณะเพื่อสร้างเสริมสุขภาพอย่างกว้างขวาง แต่สิ่งที่เป็นความท้าทายคือ “แม้แนวคิดจะเปลี่ยนเร็ว แต่ใช่ว่าโครงสร้างจะเปลี่ยนแปลง จะปรับตัวรวดเร็วตามกันไปด้วย” ยกตัวอย่างเช่น เดิมเรามุ่งเน้นไปที่การส่งเสริมสุขภาพและมองว่าการฉีดวัคซีนให้เด็กก็เป็นภารกิจที่ต้องดำเนินการเพื่อส่งเสริมสุขภาพ เราจึงมีสำนักงานสาธารณสุขของแต่ละจังหวัดที่มี ‘ฝ่ายส่งเสริมสุขภาพ’ ขึ้นมาทำหน้าที่ฉีดวัคซีนและให้สุขศึกษา ให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองให้ถูกสุขอนามัย จะเห็นว่าเป็นอิทธิพลของการมองการส่งเสริมสุขภาพโดยมุ่งเน้นไปที่ตัวบุคคลเป็นหลัก เมื่อแนวคิดมีการพัฒนากลายเป็น “สร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion)” ดังเช่นปัจจุบันทำให้วงการนโยบายสาธารณสุขจึงเริ่มหันมาปรับทิศทางขับเคลื่อนการดำเนินงานเพื่อการป้องกัน (Prevention) และให้ความสำคัญกับการเปลี่ยนปัจจัยแวดล้อมมากขึ้น

แต่ถึงกระนั้นแม้คนทำงานจะเกิดความตื่นตัวและอยากจะเปลี่ยน ทว่าโครงสร้างการบริหาร และรูปแบบของหน่วยงานที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของหน่วยงานรัฐเต็มรูปแบบนั้นมีความเป็นสถาบันชัดเจน ยากต่อต่อการเปลี่ยนแปลงในระยะเวลาอันรวดเร็ว ปัจจุบันหน่วยงานหลายระดับภายใต้กระทรวงสาธารณสุขยังมีลักษณะโครงสร้างแบบเดิม อย่างไรก็ตาม เพื่อแก้ไขข้อจำกัดดังกล่าวประเทศไทยได้จัดตั้งหน่วยงานของรัฐที่ไม่เป็นส่วนราชการหรือรัฐวิสาหกิจ แต่ออกแบบขึ้นมาเพื่อเป็นกลไกเชื่อมประสานการทำงานสร้างเสริมสุขภาพในประเทศ และมีการกำหนดภารกิจหนึ่งๆ อย่างชัดเจน ทำให้เกิดความคล่องตัวในการทำงาน เช่น สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ หรือ สสส. และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่เข้ามาทำหน้าที่ดูแลการบริการด้านสุขภาพของรัฐเพื่อให้ประชาชนทุกภาคส่วนสามารถเข้ารับบริการด้านสุขภาพได้อย่างทั่วถึงเท่าเทียมมากขึ้น ตัวอย่างที่เห็นได้อย่างชัดเจนของการบริการสุขภาพถ้วนหน้า คือ “สามสิบบาทรักษาทุกโรค” ที่ปัจจุบันได้พัฒนาขึ้นมาเป็น “สามสิบบาทรักษาได้ทุกที่” เพื่อแก้ข้อจำกัดเดิมที่ประชาชนต้องเข้ารับบริการทางสุขภาพในสถานพยาบาลที่ตนมีสิทธิเท่านั้น ทำให้เกิดความยุ่งยากโดยเฉพาะในสังคมปัจจุบันที่มีการเคลื่อนย้ายแรงงาน และการเดินทางสูง จึงได้พัฒนารูปแบบการให้บริการดังกล่าวเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการด้านสุขภาพได้อย่างสะดวกและลดปัญหาความยากจนอันเกิดจากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของประชาชนได้ อันสะท้อนถึงความพยายามที่จะปรับปรุงระบบดูแลสุขภาพที่เป็นหนึ่งใน ‘ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health: SDH)’ ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

05 Health Promotion ในระดับโลกก้าวไปถึงไหนกันแล้ว

ตัวอย่างการปฏิรูปที่เท่าทันกับสถานการณ์ด้านสุขภาพเช่น องค์การอนามัยโลก ในอดีตเคยแบ่งการทำงานเป็นฝ่ายเช่นกัน แต่ปัจจุบันได้ปรับเปลี่ยนวิธีการแบ่งฝ่ายการทำงานใหม่โดยเพิ่มหน่วยงานที่เข้ามาทำงานในประเด็นท้าทายใหม่ๆ ที่โลกกำลังเผชิญ เช่น Healthier populations เพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากร เป็นต้น บางประเด็นปัญหาที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่นั้นยังไม่มีหน่วยงานผู้รับผิดชอบที่ชัดเจนทำให้ปัญหาเหล่านี้ไม่ตอบสนองในระดับที่เข้มข้นหรือมีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ยกตัวอย่างเช่น ปัญหาสุขภาพที่เกิดจากมลภาวะทางอากาศ ปัจจุบันอยู่ในความรับผิดชอบของกรมอนามัยที่มีภารกิจต้องรับผิดชอบกว้างขวางจึงขาดทั้งทรัพยากร บุคลากรเข้ามาดูแลประเด็นดังกล่าวอย่างจริงจัง

06 อะไรเป็นความท้าทายในการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหน่วยงานด้านสาธารณสุข

โดยส่วนตัวเห็นว่าการแก้ปัญหาของประเทศไทยที่ผ่านมานั้นไม่ได้มุ่งไปที่การแก้ไขโครงสร้างหลัก แต่ใช้วิธีการจัดตั้งหน่วยงานของรัฐที่ไม่เป็นส่วนราชการหรือรัฐวิสาหกิจ เช่น สสส. สปสช. ดังที่กล่าวไปข้างต้นขึ้นมามีบทบาทแทน ด้วยวิธีการนี้มีข้อดีคือช่วยให้การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพรุดหน้าได้รวดเร็วยิ่งขึ้น แต่ในขณะเดียวกันก็เปรียบเสมือนการทำงานคู่ขนานไปกับหน่วยงานภายใต้กำกับของส่วนราชการ

07 แนวโน้มในอนาคต Health Promotion ควรให้ความสำคัญกับประเด็นใดบ้าง

ประเด็นที่เราควรให้ความสำคัญเพื่อรองรับการเปลี่ยนแปลงในอนาคต มองว่ามีอย่างน้อย 4 ประเด็น ได้แก่ 

• การใช้เทคโนโลยีในการให้บริการทางสุขภาพ  
• การเตรียมตัวเพื่อเข้าสู่สังคมสูงวัย
• การค้าระหว่างประเทศในสินค้าและบริการที่ส่งผลต่อสุขภาพ
• การเปลี่ยนแปลงของเมืองและสิ่งแวดล้อม

นอกจากนี้อีกหนึ่งประเด็นที่มิใช่แนวโน้ม (Trend) แต่คือปัจจัยสำคัญที่จะมีผลต่อทิศทางนโยบายด้านสุขภาพของประเทศคือทัศนะของผู้กำหนดนโยบายในภาคการเมือง กล่าวคือ หากผู้กำหนดนโยบายมุ่งเน้นหรือให้ความสำคัญกับการเติบโตทางเศรษฐกิจเป็นประเด็นหลัก ก็อาจส่งผลให้มีแนวนโยบายที่ส่งผลกระทบต่อการสร้างเสริมสุขภาพของประชาชนในสังคม ขณะเดียวกันหากผู้กำหนดนโยบายมีวิสัยทัศน์ที่จะส่งส่งเสริมคุณภาพชีวิต และสุขภาพของประชาชนเป็นสำคัญทิศทางของนโยบายก็จะเป็นไปในอีกลักษณะหนึ่ง

แนวคิด Health Promotion จึงไม่ได้เพียงแต่เปลี่ยนวิธีทำงานของบุคคลากรด้านสุขภาพเท่านั้น แต่ยังเข้ามาเปลี่ยนวิธีคิดของรัฐก่อนที่จะออกแบบนโยบายของรัฐ รวมไปถึงภาคส่วนอื่นๆ เช่น ภาคการศึกษา-ที่ไม่ใช่เพียงสอนสุขศึกษาให้รู้ว่าอะไรคืออะไร แต่ต้องสอนให้ผู้เรียนรู้เท่าทัน ภาคเอกชน -บริษัทที่ไม่เพียงสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการทำงาน แต่ต้องทำให้พนักงานมีสุขภาพที่ดีด้วย การสร้างเสริมสุขภาพจึงไม่อาจทำได้จากคนทำงานสาธารณสุขเพียงฝ่ายเดียว แต่ต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วนเข้าด้วยกัน

เพื่อบรรลุเป้าหมายสุขภาพดีต้องมองว่า ‘ทุกเป้าหมาย SDG มีเรื่องสุขภาวะ (Health in all SDGs)’

^[1] Ottawa Charter for Health Promotion. WHO, Geneva,1986