นายแพทย์ทักษพล ธรรมรังสี
นับตั้งแต่เผยแพร่รายงาน Sustainable Development Report และ SDG Index 2021 ที่ระบุสถานการณ์ความก้าวหน้าของการขับเคลื่อน SDGs ในแต่ละเป้าหมายมีการตั้งข้อสังเกตจากผู้ติดตามในหลายรูปแบบ หนึ่งในนั้นคือประเด็นเกี่ยวกับ SDG 3 การมีสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี ที่ยังคงถูกจัดให้เป็นเป้าหมายที่มีความท้าทายสูง (สีแดง) แม้ว่าที่ผ่านมาประเทศไทยจะเป็นประเทศที่ได้ชื่อว่ามีการวางระบบการบริการสุขภาพ ที่ถือว่าครอบคลุมเป็นลำดับต้น ๆ ของโลก SDG Insights ฉบับนี้พูดคุยกับ นายแพทย์ทักษพล ธรรมรังสี ผู้อำนวยการสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) คนทำงานนโยบายที่คลุกคลีกับวงทำงาน ทั้งภาครัฐและประสบการณ์ทำงานร่วมกับองค์การสุขภาพระหว่างประเทศ (World Health Organization: WHO) แถมยังอยู่ในห้วงเวลาที่มีกระบวนการคัดเลือกตัวชี้วัด SDG 3 จะมาช่วยไขข้อข้องใจและชวนชี้บางมิติของไทยที่ตัวชี้วัด SDGs ไม่ได้บอก
ธรรมชาติของตัวชี้วัด SDGs: ผลลัพธ์ที่ไม่สมบูรณ์แบบจากวงเจรจา
ก่อนอื่นต้องเข้าใจคอนเซปต์ของ Sustainable Development หรือ ‘SD’ เสียก่อนว่า Sustainable Development Goals หรือ ‘SDGs’ นั้นเป็นเครื่องมือที่ทำให้เราบรรลุคอนเซปต์ของ SD ในชีวิตจริง หากเปรียบเป็นการเรียน การที่โลกเติบในโตไปสู่การพัฒนาที่ยั่งยืน (SD) เปรียบเหมือนการเรียนรู้ ส่วน SDGs นั้นเป็นข้อสอบให้เราได้วัดผลในทุก ๆ ปี แน่นอนว่าในหลายครั้งการวัดผลก็ไม่อาจติดตามได้อย่างละเอียดทุกประเด็น เช่นเดียวกันบางพัฒนาการด้านสุขภาพก็ไม่ได้ถูกผนวกเข้ามาใน SDGs ทั้งหมด
นอกจากนี้ SDGs ยังได้มาจากระบวนการเจรจาระหว่างรัฐบาล (Intergovernmental negotiations) ผลลัพธ์จากการเจรจาบางครั้งก็ไม่เป็นผลการตัดสินใจโดยผู้เชี่ยวชาญด้านเทคนิคในประเด็นนั้น ๆ เพียงฝ่ายเดียว แต่เป็นผลต่อเนื่องมาจากการขับเคลื่อนโดยตัวผู้มีอำนาจตัดสินใจเชิงนโยบาย หรือผู้เจรจาที่เป็นตัวแทนในนามประเทศนั้น ๆ ยกตัวอย่างเช่น
ก่อนหน้านี้ประเด็นเกี่ยวกับโรคไม่ติดต่อก็ประเด็นท้าทายด้านสาธารณสุขที่โลกให้ความสำคัญมาโดยตลอดในปี 2012 ได้มีกระบวนการเจรจา และได้ยุติผลการเจรจาในปี 2013 โดยมีเป้าหมายสำคัญคือการลดผู้ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อ (Premeasure authorities) ให้ได้ 25% ภายในปี 2025 ต่อมาเมื่อ SDGs เริ่มกระบวนการเจรจาก็ได้มีการนำเอาประเด็นเกี่ยวกับโรคไม่ติดต่อผนวกเข้าไปด้วย และขยายกรอบระยะเวลาออกไปเป็น ปี 2030 และเพิ่มจำนวนให้เป็น 33%
อีกตัวอย่างที่น่าสนใจคือ SDG 3.6 เกี่ยวกับการลดการตายจากอุบัติเหตุบนท้องถนนที่เป็นผลสืบเนื่องมาจาก Moscow declaration ในปี 2009 (พ.ศ. 2552) ที่มีเป้าหมายมุ่งลดการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุท้องถนนครึ่งหนึ่งภายในปี 2020 และเมื่อการกำหนดวาระการพัฒนา 2030 ประเด็นดังกล่าวก็ถูกผนวกมาอยู่ใน SDGs ปรากฏเป็นเป้าหมายย่อย (Target) 3.6 ในปัจจุบัน แต่กลับยังคงระยะเวลาบรรลุเป้าหมายเอาไว้ดังเดิม (ปี 2020) โดยไม่ได้ขยายระยะเวลาเป็นปี 2030 (พ.ศ. 2573) เช่นเดียวกับเป้าหมายอื่น ๆ แต่อย่างใด
ตัวอย่างที่ยกมาข้างต้นนี้เพื่อชวนสังเกตว่า การได้มาซึ่งเป้าหมาย SDGs ที่เราใช้กันอยู่ทุกวันนี้ส่วนหนึ่งมาจากกระบวนการดั้งเดิมที่มีมาก่อนหน้านี้ และเมื่อ SDGs มาถึงทุกหน่วยงานจึงพยายามเสนอประเด็นที่ตนรับผิดชอบอยู่ให้เข้าไปบรรจุอยู่ในเป้าหมายระดับโลกอย่าง SDGs ด้วย
“ตอนที่มี SDGs ทุกคนต่างกลัวที่จะตกขบวนจึงโยนทุกอย่างเข้าไปใน SDGs
และแน่นอนว่าต้องมีคนอกหัก”
นายแพทย์ทักษพลเล่าว่าประเด็นด้านสุขภาพที่มีการติดตามประเมินผลนั้นมีหลากหลายมาก การพิจารณาคัดเลือกว่าประเด็นใดควรถูกบรรจุใน SDGs บ้างนั้นเป็นเรื่องที่ซับซ้อน และไม่ได้มีเพียงข้อพิจารณาเชิงเทคนิค หลักการเท่านั้น ยังมีปัจจัยเกี่ยวกับกระบวนการเจรจาทางการทูตมาเกี่ยวข้องด้วย จึงมีหลายประเด็นที่ไม่ถูกผนวกเข้ามา เช่น
‘Physical activity’ หนึ่งในประเด็นที่ไม่ถูกผนวกให้เป็นตัวชี้วัด SDGs จนมีการเปรียบเทียบกันว่าตัวชี้วัดเหล่านี้ว่า ‘ซินเดอเรลา’ หรือ ‘ลูกคนใช้’ เพราะเป็นตัวชี้วัดที่ถูกตัดออกหรือไม่ได้รับความสนใจ แม้ผู้รับผิดชอบจะมองว่าเป็นประเด็นที่ควรบรรจุให้เป็นเป้าหมายระดับโลกก็ตาม
ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากแนวคิดเกี่ยวกับ ‘Proxy indicator’ ที่มองว่าหากมีการพัฒนา A, B แล้วจะส่งผลดีต่อ C ไปด้วย กล่าวคือ การที่เราพยายามแก้ไขเพื่อบรรลุเป้าหมายเอาชนะโรคใดโรคหนึ่งแล้ว จะทำให้เกิดระบบ ที่สามารถรองรับโรคอื่น ๆ ที่ไม่ได้ระบุมาด้วย ลักษณะเช่นนี้ทำให้ตัวชี้วัดแล้วตัวถูกปัดตกไป และเกิดผลข้างเคียงคือ “กลายเป็นว่าเราทำให้พอสอบผ่าน ไม่ใช่ได้ความรู้ทั้งหมด” อย่างไรก็ตาม ประเด็นเหล่านี้เป็นที่เข้าใจได้เพราะการกำหนดเป้าหมายเพื่อไปถึงในห้วงระยะเวลาหนึ่ง ๆ ไม่อาจนำทุกประเด็นเข้ามาได้
อีกประเด็นคือ ‘เวลาในกระบวนการเจรจาที่จำกัด’ กระบวนเจรจาเพื่อคัดเลือกตัวชี้วัดนั้นต้องดำเนินให้แล้วเสร็จภายในเดือนกันยายน 2015 (2558) ส่งผลให้เกิดการเร่งรัดกระบวนเจรจา นายแพทย์ทักษพล ตั้งข้อสังเกตว่า หากพิจารณาเป้าหมายย่อย (Target) ของ SDG 3 ในลำดับต้น ๆ จะเห็นว่ามีการระบุเป้าหมาย ตัวชี้วัดที่มีความเฉพาะเจาะจงเป็นรูปธรรมมากกว่าเป้าหมายในกลุ่มหลังที่มักระบุในเชิงหลักการ แนวคิดมากกว่า ยกตัวอย่างเช่น
SDG 3.1 ลดอัตราการตายของมารดาทั่วโลกให้ต่ำกว่า 70 ต่อการเกิดมีชีพ 1 แสนคน, ยุติการตายที่ป้องกันได้ของทารกแรกเกิด (3.2), ยุติการแพร่กระจายของเอดส์ วัณโรค มาลาเรีย และโรคเขตร้อน (3.3) ขณะที่ SDG 3.8 ระบุถึงการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเข้าถึงการบริการสาธารณสุขจำเป็น, ลดจำนวนการตายและการป่วยจากสารเคมีอันตรายและจากการปนเปื้อนและมลพิษทางอากาศ น้ำ และดิน (3.9) เมื่อพิจารณาแล้วจะเห็นได้ว่ามีรูปแบบการกำหนดเป้าหมายที่มีระดับความเฉพาะเจาะจงต่างกันมาก นายแพทย์ทักษพลย้ำว่า ‘แน่นอนว่าประเด็นเหล่านี้ล้วนสำคัญ’ เมื่อเวลาในกระบวนการเจรจามีน้อยจึงตัดสินใจรวบรวมเอาประเด็นเหล่านี้ผนวกเข้าไว้ด้วยกัน
เมื่อแต่ละประเทศที่มีความสามารถไม่เท่ากัน ต้องมาถูกวัดด้วยไม้บรรทัดอันเดียวกัน
นอกจากธรรมชาติของตัวชี้วัดที่ไม่ได้สมบูรณ์แบบ อีกประเด็นที่นายแพทย์ทักษพลเห็นว่าเป็นเรื่องที่แต่ละประเทศควรคำนึงถึง และคนใช้ข้อมูลก็ควรทำความเข้าใจก่อนจะตกลงปลงใจตามตัวเลขที่ตัวชี้วัด SDGs บอกนั่นคือ “สถานการณ์ และความสามารถของแต่ละประเทศ” ด้วยสภาพความท้าทายที่แตกต่างกันออกไปบางประเทศอยู่ในสถานะที่ใกล้บรรลุ SDGs ในเป้าหมายนั้น ๆ ตั้งแต่เริ่มประกาศใช้ SDGs ขณะที่บางประเทศนั้นกลับห่างไกล และไม่มีทีท่าที่จะบรรลุให้ทันปี 2030 ได้เลย
ดังนั้น กระบวนการ Voluntary Global Target หรือการเปิดกว้างให้ทุกประเทศสามารถปรับเป้าหมายให้สอดคล้องกับเวลาและสถานการณ์ของประเทศตนเองได้ ยกตัวอย่างเช่น การตั้งหมายใหญ่ว่าต้องการลดจำนวนผู้สูบบุหรี่ภายในประเทศให้ลดลง 30% แต่ประเทศอินโดนีเซียที่มีอัตราการสูบบหรี่โดยเฉพาะในเพศชายสูงมาก และบุคลากรที่ขับเคลื่อนประเด็นนี้ภายในประเทศได้ประเมินแล้วว่าไม่มีทางเป็นไปได้ในปี 2030 จึงขอปรับลดลงเป็น 10% ของจำนวนผู้สูบบุหรี่ในประเด็น ซึ่งนายแพทย์ทักษะพลมองว่าเป็นเรื่องที่เหมาะสม เพราะการตั้งเป้าหมายต้องเร้าใจพอที่จะทำให้เกิดการลงมือปฏิบัติ
ลักษณะการนำ SDGs มาใช้ในแต่ละประเทศ
เมื่อทุกประเทศรับเอาแนวทาง SDGs มาจากนิวยอร์กเหมือนกัน ทุกประเทศมักนำมันมาใช้ใน 2 ลักษณะ
- มอบหมาย SDGs แต่ละเป้าหมายให้หน่วยงานต่าง ๆ ทำแบบแยกขาดจากกัน ซึ่งขัดกับแนวคิดของ SDGs ที่เน้นเรื่องการเชื่อมโยง การบูรณาการ และการแบ่งแยกไม่ได้เอาไว้ตั้งแต่ต้น
- มีหน่วยงานที่รับผิดชอบทำหน้าที่เป็น Focal point ประสานงานกลางให้หน่วยงานต่าง ๆ ขับเคลื่อน SDGs ประเทศที่ใช้วิธีนี้ยกตัวอย่างเช่น ภูฏาน ที่ใช้คณะกรรมการความสุขแห่งชาติมาเป็นตัวกลางเทียบเคียงได้กับ ‘สภาพัฒน์’ ของประเทศไทย แต่เป็นสภาพัฒน์ที่มี ‘เขี้ยวเล็บ’ กล่าวคือ ทุกโครงการหรือแผนพัฒนาด้านต่าง ๆ จะถูกรวมกลับเข้ามาเพื่อให้มีกลไกในการรวบรวมเพื่อเพิ่มเติม หรือ ชี้ข้อบกพร่องก่อนจะกระจายกลับสู่หน่วยงานที่รับผิดชอบเพื่อดำเนินการเปรียบเสมือน ‘เลนส์เว้า’ ของการขับเคลื่อน SDGs ในภูฏาน
แล้วประเทศไทยเป็นข้อไหน?
‘เริ่มต้นแบบที่สอง แต่ตอนนี้กำลังกลับไปเป็นแบบหนึ่ง’ เนื่องจาก Focal point หรือจุดประสานของเราไม่ใช้จุดประสานเชิงยุทธศาสตร์ แต่เป็นจุดประสานเพื่อระบบติดตามและรายงานผลทำให้การผลักดันแบบที่สองนั้นเกิดขึ้นได้ยากถึงอย่างไรเสียเราก็เข้าใจถึงความเป็นไปที่เกิดขึ้น
ประเด็นสุขภาพที่เป็นเป้าหมายสำคัญของไทย แต่ไม่อยู่ใน SDGs
เมื่อพูดถึงประเด็นสุขภาพใน SDGs ทุกคนจะนึกถึงการรักษาโรค การเจ็บป่วย (Physical Health) แต่แท้จริงแล้ว Good Health and Well-being เป็นเรื่องของสุขภาวะที่มีขอบเขตครอบคลุมไปถึงมิติทางจิตใจ จิตวิญญาณ และสังคม ทว่าประเด็นที่ SDG 3 ให้ความสำคัญกลับอยู่ในประเด็น Physical Health แทบทั้งหมด เราจึงไม่เห็นประเด็นอื่นเช่น การรู้เท่าทันทางสุขภาพ (Health literacy) แต่ก็ถือเป็นเครื่องมือที่วัดผลอย่างตรงไปตรงมาได้ยาก จึงมักมีการมองความรู้เท่าทันทางสุขภาพในฐานะ ‘เครื่องมือ’ ที่ทำให้ทุกคนมีสุขภาวะที่ดี หากการเจ็บป่วยทางกายลดลงก็มีความเป็นไปได้ว่าคนมีความรู้เท่าทันและรู้วิธีการดูแลตนเองให้มีสุขภาพที่ดีได้
อีกประเด็นหนึ่งที่ SDGs ไม่ได้ระบุเอาไว้อย่างตรงไปตรงมา แต่เป็นประเด็นสำคัญต่อการบรรลุ SDGs ของประเทศไทย มิใช่เพียง SDG 3 เท่านั้น แต่เป็นเช่นนี้ในทุกเป้าหมายนั่นคือ ‘การบริหารจัดการและความรับผิดชอบ (Governance and Accountability)’ นายแพทย์ทักษพลกล่าวว่า ผู้นำที่จะสามารถพาประเทศบรรลุ SDGs ได้ต้องมีแนวทางการบริหารจัดการที่ดี มีวิสัยทัศน์ในการลงทุนกับอนาคต ยกตัวอย่างเช่น การลงทุนในโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพ คือ การสร้างสภาพแวดล้อมที่จะทำให้คนในประเทศมีสุขภาพที่ดีโดยไม่ต้องพึ่งพาโรงพยาบาล
“ทุกวันนี้สิ่งที่เราทำได้ในวงการสุขภาพคือ เลื่อนเวลาตายของคนออกไปได้ แต่เราไม่เก่งในการลดคนที่จะเข้าสู่โรงพยาบาล”
เพราะยังมีหลายปัจจัยที่อยู่นอกโรงพยาบาลที่คนทำงานในภาคสาธารณสุขเอื้อมไปไม่ถึง ดังนั้น การมีผู้นำหรือคนกำหนดนโยบายที่มีวิสัยทัศน์ ในเรื่องเหล่านี้ก็จะให้ความสำคัญทุ่มเทกับการสร้างพื้นฐานเพื่อคุณภาพชีวิตมากขึ้น
การลงทุนในโครงสร้างพื้นฐานเพื่อสุขภาพดีคือคำตอบที่ยังไปไม่ถึง
จากที่กล่าวข้างต้น ประเด็นน่าสนใจที่อยู่นอกเหนือจาก SDGs แต่เป็นสิ่งที่มีผลโดยตรงต่อโอกาสในการบรรลุเป้าหมาย SDGs นั่นคือการลงทุนในโครงสร้างพื้นฐานเพื่อที่จะลดคนเจ็บป่วย ต้องเข้าไปพึ่งพาระบบการรักษาให้น้อยลง และจะทำให้ประเทศไทยสามารถบรรลุ SDGs ทั้งในด้านสุขภาพรวมไปถึงผลเชิงบวกต่อเป้าหมายอื่นต่อไปเป็นทอด ๆ
โครงสร้างพื้นฐานที่ว่ามานั้น หากกล่าวด้วยศัพท์ทางการแพทย์คือการ ‘Prevention’ หรือ ‘การป้องกัน’ ซึ่งอาจอยู่ในรูปของกฎหมาย มาตรการทางภาษีเพื่อลดทอนโอกาสในการบริโภค หรือการใช้พฤติกรรมเสี่ยงต่อโรค แต่ที่สำคัญไม่แพ้การมีกฎหมาย คือ การบังคับกฎหมาย มาตรการอย่างจริงจัง สม่ำเสมอและมีมาตรฐานจึงจะนำมาสู่การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของคนในสังคมได้
สิ่งที่คนทำงานนโยบายควรคำนึงถึงก่อนตัดสินใจตามตัวชี้วัด
ต้องเข้าใจสถานการณ์และหลักแนวคิดของสิ่งนั้น “โดยส่วนตัวผมเชื่อว่าการลงมืออย่างเข้าใจแนวโน้ม สถานการณ์ แม้ไม่มีข้อมูล ไม่มีตัวชี้วัดให้ดู ยังดีกว่าการมีข้อมูลแล้วไม่ทำอะไรเลย”
ในโลกของข้อมูล ตัวชี้วัดนั้นมีคนให้ความเห็นกับสิ่งเหล่านี้ในหลายรูปแบบมาก หากข้อมูลนั้นเป็นผลเสียต่อฝ่ายใด ก็อาจถูกฝ่ายนั้นโจมตี หรือพยายามลดทอนความน่าเชื่อถือของข้อมูล ดังนั้น สิ่งสำคัญคือ ทำความเข้าใจธรรมชาติของข้อมูล และสถานการณ์เสียก่อน มิฉะนั้นแล้วก็อาจนำมาสู่การตัดสินใจหรือกำหนดนโยบายที่ไม่นำไปสู่การบรรลุผลที่มีประสิทธิภาพได้ นายแพทย์ทักษพล
ยกตัวอย่างทิ้งท้ายให้เห็นเป็นรูปธรรมผ่านกรณีของการลดจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อ (NCDs) จากข้อมูลที่มีอยู่พบว่า
หากเราดำเนินงานแบบที่เคยทำอยู่ (Business as usual) จำนวนผู้ป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อก็จะลดลงตามอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจอยู่แล้วโดยธรรมชาติ กล่าวคือ เพราะเมื่อประเทศพัฒนามีสถานพยาบาล มีบุคลากรทางการแพทย์มากขึ้น พลเมืองในประเทศก็มีรายได้เพียงพอที่จะจ่ายเงินรักษาตนเองอย่างทันท่วงทีแนวโน้มการตายจะลดลงไปเรื่อย ๆ แต่หากเรามีการลงมือดำเนินการบางอย่างก็จะยิ่งเป็นการเร่งรัดให้อัตราการเสียชีวิตลดลงได้เร็วขึ้น โดยไม่ต้องอาศัยแนวโน้มการเติบโตทางเศรษฐกิจเพียงอย่างเดียว
นี่คือตัวอย่างหนึ่งที่สะท้อนให้เห็นว่า ข้อมูลจะเป็นประโยชน์ต่อเมื่อเราใช้มันเพื่อทำความเข้าใจสถานการณ์ อ่านสัญญาณแนวโน้มของสิ่งที่จะเกิดขึ้นแล้วลงมือทำเพื่อยับยั้งหรือผลักดันให้สถานการณ์ที่เป็นอยู่ดีขึ้นมากกว่า การยึดติดภาพสะท้อนจากตัวชี้วัดใดตัวชี้วัดหนึ่ง
