SDG Insights | รู้ทันสถานการณ์ ‘วัณโรค’ ภัยเงียบที่คุกคามสุขภาพชีวิตมนุษย์ สร้างความยั่งยืนในการป้องกันดูแล

ดร. นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท
หัวหน้ากลุ่มวิจัยสังคมและสุขภาพ สำนักวิชาการสาธารณสุข
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

ปัจจุบันเชื้อวัณโรคเป็นภัยคุกคามต่อชีวิตมนุษย์อย่างไร?

‘วัณโรค’ (Tuberculosis: TB) เป็นหนึ่งในโรคติดต่อที่คุกคามสุขภาพของมนุษย์มาโดยตลอด รวมถึงยังเป็นปัญหาสำคัญด้านสาธารณสุขทั่วโลก โดยองค์การอนามัยโลก ประกาศให้วัณโรคอยู่ในภาวะฉุกเฉินสากล (global emergency) และต้องการแก้ไขอย่างเร่งด่วน มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2536 และเป็นหนึ่งประเด็นสำคัญของเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน ในประเด็นเป้าหมายย่อย 3.3 ซึ่งระบุไว้ว่าจะต้อง ‘ยุติการแพร่กระจาย’ ของวัณโรค และโรคติดต่ออื่น ๆ ภายในปี พ.ศ. 2573 แต่จนถึงปัจจุบันโลกก็ยังไม่สามารถพ้นจากสถานการณ์ปัญหาด้านวัณโรคได้

โดยวัณโรคนั้น เป็นโรคที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย ‘Mycobacterium Tuberculosis’  โดยเป็นโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ ซึ่งสามารถแพร่กระจายทางอากาศ (airborne transmission) และยังเป็นสาเหตุสำคัญในการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ของประเทศไทย จึงเกิดการตั้งคำถามว่า “ในปัจจุบันสถานการณ์ความรุนแรงของวัณโรคในปัจจุบันเป็นอย่างไร” 

SDG Insights ฉบับนี้ ชวนตั้งคำถามและฉุกคิดถึงปัญหาที่สังคมอาจหลงลืมไปเรื่องสถานการณ์ของ “วัณโรค” โดยจะพาผู้อ่านร่วมสนทนาปัญหานี้กับ ‘ดร. นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท’ หัวหน้ากลุ่มวิจัยสังคมและสุขภาพ สำนักวิชาการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข  หนึ่งในนักวิชาการด้านสังคมและสุขภาพคนสำคัญที่ติดตามและสนใจปัญหาวัณโรค

01 – ความรุนแรงของสถานการณ์ ‘วัณโรค’ ในปัจจุบัน

เริ่มต้นบทสนทนากัน เพื่อให้ผู้อ่านเข้าใจถึงประเด็นเรื่อง ‘วัณโรค’ ซึ่งเป็นหนึ่งในเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน SDG 3 สุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี

อยากทราบว่าในฐานะนักวิชาการด้านสังคมและสุขภาพที่สนใจปัญหาวัณโรค คิดว่าสถานการณ์ความรุนแรงของวัณโรคในปัจจุบันเป็นอย่างไร 

คุณหมอวิรุฬ กล่าวว่าหากพิจารณาดูแล้ว ความรุนแรงของวัณโรคสามารถแบ่งได้เป็น 2 มุมมอง ประการที่หนึ่ง คือ ความรุนแรงของโรคในเชิง ‘ระบาดวิทยา’ ที่เมื่อมองภาพรวมในระดับโลก ประเทศไทยเป็นหนึ่งในประเทศที่มีสถานการณ์วัณโรครุนแรงที่สุดในโลก จากการจัดอันดับขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) ที่ผ่านมาไทยไม่เคยหลุดออกจากประเทศที่เผชิญสถานการณ์วัณโรคที่รุนแรงสูงสุด แต่ที่น่าสนใจก็คือภายหลังจากที่องค์การอนามัยโลกมีการปรับรายชื่อการจัดกลุ่มประเทศที่มี ‘ภาระวัณโรคสูง’ (High Burden Country Lists) เเบ่งเเยกป็น 3 กลุ่มปัญหา ได้แก่ วัณโรครายใหม่ วัณโรคดื้อยา และวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยสามารถหลุดจากกลุ่มประเทศที่มีปัญหาวัณโรคดื้อยาสูงสุดมาได้แล้ว จากความมุ่งมั่นของคนทำงานด้านวัณโรคในประเทศไทยในช่วงที่ผ่านมา

ภาพที่ 1 : การจัดกลุ่มประเทศที่มีภาระวัณโรคสูง (High Burden Country Lists) โดยองค์การอนามัยโลกสำหรับปี พ.ศ. 2559 – 2563

แต่ในอีกสองกลุ่มปัญหาอย่างการแพร่กระจายของวัณโรค ที่ทำให้มีวัณโรครายใหม่สูงมาก  และปัญหาการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี ยังอยู่ในเกณฑ์ที่น่าเป็นห่วง โดยปัจจุบันประเทศไทยมีผู้เสียชีวิตจากวัณโรคมากกว่าปีละ 10,000 ราย โดยความรุนแรงการระบาดของวัณโรคอาจเทียบได้กับการแพร่ระบาดอย่างต่อเนื่องของโควิด-19 ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา ซึ่งมีผู้เสียชีวิตในประเทศไทยประมาณ 30,000 ราย หรือเฉลี่ยปีละ 10,000 ราย ขณะที่วัณโรคยังมีผู้เสียชีวิตอยู่อย่างต่อเนื่องทุกปี นับตั้งแต่ปี พ.ศ. 2536 ที่องค์การอนามัยโลก ประกาศให้วัณโรค เป็นภาวะฉุกเฉินด้านสาธารณสุขระหว่างประเทศ

ต่อมาใน ประการที่สอง  คุณหมอวิรุฬ  ชวนมองอีกมุมหนึ่งว่าความรุนแรงของปัญหาวัณโรคในประเทศไทย อาจมองเห็นได้ชัดเจนขึ้นด้วยการทำความเข้าใจจากมุมมองของ ‘ความรุนแรงเชิงวัฒนธรรม’ (Cultural Violence) จากการที่สังคมละเลยไม่ให้ความใส่ใจกับการทำความเข้าใจและการแก้ไขปัญหาอย่างจริงจัง หรือการตีตราว่าเป็นโรคที่น่ารังเกียจ เป็นโรคที่ติดต่อจากพฤติกรรมของตนเอง รวมถึงการที่รักษาไม่หายหรือกลายเป็นวัณโรคดื้อยา ก็เพราะปัญหาส่วนบุคคลเท่านั้นที่ไม่ใส่ใจดูแลตนเอง 

ดังนั้นการที่คนส่วนใหญ่ไม่รู้เลยว่าวัณโรคยังเป็นปัญหาในสังคมและการที่การจัดการปัญหาวัณโรคยังต้องเผชิญอุปสรรคมากมายในการได้รับการสนับสนุน นั่นอาจเป็นเพราะส่วนใหญ่โรคนี้เกิดกับกลุ่มประชากรที่เรียกได้ว่าเป็นประชากร “ชายขอบ” ของสังคม (marginal people) รวมถึงกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ต้องขังในเรือนจำ และแรงงานข้ามชาติ ที่มักถูกตัดสินจากสังคมในฐานะกลุ่มที่เป็นปัญหา หรือเป็น “คนอื่น” ที่ไม่เข้าพวกกับคนส่วนใหญ่ของสังคม

* ความรุนแรงเชิงวัฒนธรรม (Cultural Violence) คือความรุนแรงที่แฝงตัว แทรกอยู่ในความเชื่อ คุณค่า วัฒนธรรม องค์ความรู้ อุดมการณ์ทางการเมือง และพื้นที่เชิงสัญลักษณ์ของชีวิตผู้คนในสังคมหนึ่ง ซึ่งทั้งหมดล้วนมีหน้าที่ในการทำให้ความรุนแรงทางตรงและความรุนแรงเชิงโครงสร้างเป็นที่ยอมรับกันในสังคมและมีความชอบธรรม

เมื่อมองปัญหาวัณโรคเป็น ‘ความรุนแรงเชิงวัฒนธรรม’ นำมาสู่คำถามต่อมาว่าเราสามารถเห็นได้ชัดจากตัวอย่างใดในสังคม

หากจะยกตัวอย่างกรณีมิติความรุนแรงเชิงวัฒนธรรมที่เห็นภาพได้ชัดเจน คุณหมอวิรุฬ มองว่ากรณีของ ผู้ป่วยจิตเวช เห็นภาพได้ชัดที่สุด เพราะกรณีการดูแลผู้ป่วยจิตเวชโดยการจับขัง หรือล่ามโซ่อยู่ตามบ้านซึ่งเป็นวิธีการดูแลที่ผิด เนื่องจากครอบครัวไม่รู้วิธีการจัดการและมองว่าเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย และมองว่าการกระทำเหล่านี้ทำโดยชอบธรรม ซึ่งเรื่องนี้เกิดขึ้นทั้งสังคมไทยและในต่างประเทศ เเละหากมองโดยทางตรงสิ่งนี้คือความรุนแรงที่มนุษย์คนหนึ่งได้รับ และสิ่งนี้จะยิ่งรุนแรงขึ้นไปอีกหากการกระทำนั้นเกิดจากคนในบ้าน ขณะเดียวกันหากมองในเชิงโครงสร้าง ความรุนแรงนี้อาจเกิดจากความไม่เท่าเทียมกันในการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพอย่างทั่วถึงทำให้ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกวิธี

เช่นเดียวกันเมื่อเรามองประเด็นวัณโรค การที่ผู้คนละเลยปัญหาเรื่องวัณโรค หรือการที่คนในสังคมมองว่าวัณโรคก็เป็นเรื่องธรรมดา หรือเป็นโรคที่พ้นสมัยไปแล้วเกิดขึ้นมาอย่างยาวนานจนเป็นเรื่องปกติ นั่นก็อาจเป็นความรุนแรงทางวัฒนธรรมที่เกิดขึ้นในสังคม เพราะหากยังมีผู้คนป่วยด้วยโรคนี้อยู่แสดงว่าสิ่งนี้ยังคงเป็นปัญหา ขณะเดียวกันอีกทางหนึ่งก็อาจมองว่าโรคนี้เป็นโรคที่น่ารังเกียจของสังคมไปเลย ทำให้เกิดการตีตรา โดยละเลยการใส่ใจกับสภาพสังคมและปัจจัยอื่น ๆ ที่มีผลให้ผู้คนเหล่านี้กลายเป็นเหยื่อของปัญหาสังคมที่สั่งสมไว้

สิ่งเหล่านี้จึงกลายเป็นความรุนแรงเชิงวัฒนธรรมที่ยังคงอยู่ในประเด็นวัณโรค ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า แม้วัณโรคจะเป็นเรื่องที่อยู่ในสังคมมาหลายศตวรรษแต่การสร้างความตระหนักและความเข้าใจที่ถูกต้องยังคงเป็นความท้าทายสำคัญ และยิ่งยากลำบากมากขึ้นเมื่อปัญหานั้นซับซ้อนนอกเหนือมิติทางการแพทย์ตามที่กล่าวมา 

02 – ปัญหาวัณโรคสร้างความท้าทายที่ต้องเข้าใจและจัดการ ด้วยการเชื่อมประสานมุมมองทางชีววิทยาและมุมมองทางสังคม

จากสถานการณ์ความรุนแรงของวัณโรคในปัจจุบัน นำมาสู่คำถามว่า อะไรเป็นปัจจัยที่ทำให้การจัดการยุติปัญหาวัณโรคยังเป็นเรื่องที่มีความท้าทายและจัดการได้ยาก ?

คุณหมอวิรุฬ อธิบายว่าที่จัดการได้ยาก อาจมองได้ 2 ส่วน คือ ส่วนที่หนึ่ง คือ ด้านนโยบาย ซึ่งมีปัจจัยที่ท้าทายคือขนาดของปัญหาที่ใหญ่แต่มีการกระจายที่สะท้อนความไม่เป็นธรรมทางสังคมทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ โดยมีความพยายามสร้างความร่วมมือเรื่องวัณโรคในระดับโลก มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2536 (ค.ศ. 1993) ที่องค์การอนามัยโลกได้ประกาศให้วัณโรคอยู่ในภาวะฉุกเฉินสากล (global emergency) และต้องการแก้ไขอย่างเร่งด่วน แต่จนถึงปัจจุบันเราก็ยังไม่สามารถพ้นจากสถานการณ์นั้นเลย การระบาดยังเกิดการกระจายอย่างเป็นวงกว้าง ผู้คนทั่วโลกโดยเฉพาะในประเทศยากจนยังคงล้มป่วยและเสียชีวิตจากวัณโรค 

แม้ต่อมาในปี พ.ศ. 2545 (ค.ศ. 2002) จะเกิดความร่วมมือโดยการระดมทุนผ่านการก่อตั้งกองทุนโลกเพื่อต่อสู้กับโรคเอดส์ วัณโรค และมาลาเรีย (the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria หรือ Global Fund) เพื่อสนับสนุนการจัดการปัญหาจากโรคเหล่านี้ แต่ในหลายประเทศโดยเฉพาะประเทศยากที่จนยังคงประสบปัญหาการเข้าถึงการรักษาอยู่เป็นจำนวนมาก ขณะที่ประเทศไทยเอง ก็ได้รับการสนับสนุนจากกองทุนดังกล่าว ซึ่งทำให้การจัดการปัญหาวัณโรคในประเทศไทยมีความก้าวหน้าขึ้น แต่อย่างไรก็ดี การสนับสนุนที่เพียงพอและต่อเนื่อง จากทั้งภายในและภายนอกประเทศยังคงเป็นอุปสรรคสำคัญในการจัดการวัณโรค

ต่อมาใน ส่วนที่สอง คือ ด้านแนวคิด ในการจัดการปัญหาวัณโรค หากใช้มุมมองทางชีววิทยาเท่านั้น อาจไม่เพียงพอ  เนื่องจากอย่างที่เข้าใจกันมาช้านานว่าวัณโรคเป็นโรคทางสังคม (social disease)  โดยเชื้อวัณโรคเพียงอย่างเดียว ไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิดโรค การระบาดจึงไม่ได้เกิดจากการแพร่กระจายของเชื้อเท่านั้น แต่การเกิดวัณโรคอาจมีปัจจัยทางสังคมหนุนสร้างทำให้เกิดขึ้นด้วย และถ้าจะให้เข้าใจวัณโรคยิ่งขึ้น สิ่งหนึ่งที่เป็นที่รู้กันในวงคนทำงานเรื่องวัณโรค ก็คือเรื่องของการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ซึ่งจากการประมาณการพบว่ามากกว่า 1 ใน 3 ของประชากรโลก มีเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในตัว เพราะว่าภายในสังคมมีผู้คนมากมาย ซึ่งเชื้อวัณโรคก็อาจไปกระจายแฝงอยู่ได้โดยไม่รู้ตัว และเมื่อจุดหนึ่งเชื้อที่แฝงอยู่กำเริบจนนำไปสู่ระยะลุกลาม ซึ่งจะเห็นได้ชัดในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี ที่เมื่อภูมิคุ้มกันในร่างกายลดลง ทำให้เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่นั้นกำเริบขึ้น รวมถึงผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง ที่อาจมีสาเหตุของโรคมาจากการที่ร่างกายขาดสารอาหาร ซึ่งมีสาเหตุมาจากปัญหาความยากจน ภาวะทุพโภชนาการ อันมีส่วนทำให้วัณโรคนั้นกำเริบ

ฉะนั้นปัจจัยทางสังคมช่วยให้เรามองเห็นถึงปัญหาและแนวทางการจัดการกับวัณโรคได้ชัดเจนขึ้น เพราะการมองว่าวัณโรคคือโรคติดเชื้อเพียงอย่างเดียว อาจทำให้ไม่สามารถจัดการกับต้นตอนั้นได้ ดังนั้นสิ่งหนึ่งที่จำเป็นต้องทำความเข้าใจกันใหม่ ก็คือในมุมชีววิทยาของวัณโรค อาจมีปัจจัยทางสังคมเข้ามาเกี่ยวข้องอย่างมาก ซึ่งส่วนนี้ การใช้มุมมองในการพัฒนาสังคมอย่างรอบด้าน ซึ่งมีองค์ประกอบที่อยู่ในเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (SDGs) เชื่อมโยงกับปัจจัยอีกมากมายในทางสังคมและนั่นส่งผลต่อวัณโรคด้วย

03 – วัณโรคกับการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศ : ความสัมพันธ์ที่สะท้อนผ่านกรณีศึกษาของแรงงานข้ามชาติ 

เมื่อมองในมุมของปัจจัยทางสังคมที่มีผลต่อปัญหาวัณโรคแล้ว ในปัจจุบันที่โลกกำลังเผชิญอยู่กับการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศ (Climate Change) คิดว่าปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมนี้มีผลต่อการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคด้วยหรือไม่ ?

คุณหมอวิรุฬ ขยายความว่าแม้เชื้อวัณโรคจะตายได้อย่างรวดเร็ว เมื่ออยู่นอกร่างกายมนุษย์ ในสภาพอากาศที่ร้อนและมีแสงแดด แต่ด้วยสภาพสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป รวมถึงการเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศ การใช้ชีวิตของผู้คนที่ต้องอาศัยอยู่ในอาคารเป็นหลัก โดยเฉพาะผู้มีรายได้น้อยที่ต้องอยู่ในสภาพที่อยู่อาศัยที่อับทึบ ที่เชื้อวัณโรคคงอยู่ได้เป็นระยะเวลานาน ๆ จึงทำให้การแพร่กระจายของเชื้อนั้นเพิ่มขึ้น แต่ในอีกด้านหนึ่งมลพิษทางอากาศก็มีผลต่อสุขภาพของผู้คนเช่นเดียวกัน โดยเฉพาะผลกระทบเกี่ยวกับปอดที่ทำให้มีความไวต่อการติดเชื้อวัณโรคมากขึ้น

เมื่อมองให้กว้างขึ้นถึงการเปลี่ยนแปลงสภาพสังคมที่กว้างขึ้น คุณหมอวิรุฬ อธิบายว่าปัญหาวัณโรคที่จัดการได้ยากเกิดจากการอพยพเคลื่อนย้ายของผู้คน โดยเฉพาะประชากรที่เป็นกลุ่มที่เสี่ยงจากสภาพความเป็นอยู่ที่เกิดการเปลี่ยนแปลง 

ซึ่งเรื่องนี้สะท้อนให้เห็นได้ชัดเจนขึ้นกรณีปัญหาวัณโรคในกลุ่มแรงงานข้ามชาติในประเทศไทย โดยเฉพาะแรงงานจากประเทศเมียนมา (หรือพม่า)  ทั้งนี้ที่ผ่านมาทั้งไทยและเมียนมาต่างติดอันดับคู่กันในกลุ่มประเทศที่มีปัญหาวัณโรคสูงที่สุดในโลก แต่ในเมียนมาสถานการณ์นั้นถือว่าวิกฤตกว่าไทยหลายเท่า ซึ่งจากการคาดการณ์ระดับความรุนแรงของการระบาดวัณโรคในประเทศต้นทาง เมื่อพูดถึงแรงงานข้ามชาติ เมียนมาจึงเป็นกรณีหลักที่ถูกหยิบยกมาพูดถึง ด้วยสาเหตุจากแรงงานข้ามชาติส่วนใหญ่ที่หลั่งไหลเข้ามาในไทยนั้นมาจากประเทศเมียนมา โดย คุณหมอวิรุฬ ได้มีโอกาสศึกษาวิจัยเรื่องวัณโรคกับแรงงานข้ามชาติในพื้นที่จังหวัดตาก ทั้งที่อำเภออุ้มผางและอำเภอแม่สอด ในจังหวัดตาก  ทำให้ได้เข้าใจว่าประชาชนในพื้นที่ชายแดนต้องเผชิญกับความแห้งแล้ง ส่งผลให้การทำการเกษตรหรือประกอบอาชีพได้ยากลำบาก รวมถึงยังมีปัญหาความขัดแย้งภายในประเทศ ทำให้ต้องอพยพเคลื่อนย้ายเข้ามาเป็นแรงงานข้ามชาติในประเทศไทย

จากการหลั่งไหลเข้ามาของแรงงานข้ามชาติที่อาจมาพร้อมกับเชื้อวัณโรคระยะแฝง หรือมารับเชื้อวัณโรคในประเทศไทย ด้วยสาเหตุจากต้องอาศัยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่แออัด พื้นที่อับชื้น และขาดอากาศถ่ายเท ขณะที่ด้านสุขภาพและความเป็นอยู่ แรงงานเหล่านี้ต้องเผชิญกับชีวิตที่ยากลำบาก เกิดสภาวะความเครียด ขาดสารอาหาร ส่งผลให้ภูมิต้านทานลดลง ร่างกายเกิดความอ่อนแอทำให้มีโอกาสเสี่ยงต่อการรับและการลุกลามของเชื้อวัณโรค และอาจแพร่กระจายได้อย่างเป็นวงกว้าง

04 – จัดการวัณโรคด้วยการสร้างความครอบคลุมและความต่อเนื่องของ ‘ระบบบริการสุขภาพที่ถ้วนหน้า’

จากสภาพแวดล้อมที่ไม่เอื้ออำนวย การเข้าถึงบริการสุขภาพที่ยังเป็นเรื่องยาก และวัณโรคยังคงแพร่กระจาย จะเห็นได้ว่าปัจจัยเหล่านี้ สร้างผลพวงให้เกิดปัจจัยอื่น ๆ ตามมา

ดังนั้นสามารถพูดได้หรือไม่ว่า ‘การเข้าถึงบริการสุขภาพ’ ที่ไม่ทั่วถึงเป็นหนึ่งในตัวแปรสำคัญที่ทำให้เกิดการแพร่กระจายของโรค

คุณหมอวิรุฬ ตอบคำนี้ว่าใช่ทุกปัจจัยมีผลกระทบกัน ดังนั้นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ครอบคลุมต่อประชากรทุกคนในประเทศจึงสำคัญ ซึ่งประเทศไทยยังมีกำแพงสำคัญของหลักประกันสุขภาพ คือต้องเป็น ‘คนไทย’ เท่านั้น กลายเป็นช่องว่างในการเข้าถึงบริการสุขภาพของแรงงานข้ามชาติ แต่หากเป็นแรงงานที่อยู่ในระบบประกันสังคม สามารถเข้าถึงการรักษาได้ ขณะที่ถ้าเป็นกลุ่มที่ไม่ได้อยู่ในประกันสังคม จะไม่สามารถเข้าถึงความคุ้มครอง เป็นผลให้กลุ่มคนเหล่านี้ไม่ได้ถูกติดตามคัดกรองวัณโรค เมื่ออาการกำเริบขึ้นมาก็ไม่สามารถเข้าถึงการรักษา อันเป็นปัญหาด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health Coverage) ที่ยังต้องขยายความครอบคลุมกับประชากรทุกคนที่อยู่อาศัยในประเทศ

แต่ปัจจุบันประเทศไทยทั้งภาครัฐและภาคประชาสังคม ได้ใช้เงินจากกองทุนโลกเพื่อต่อสู้กับโรคเอดส์ วัณโรค และมาลาเรีย มาช่วยสนับสนุนในการซื้อยาแจกจ่ายแก่ผู้ป่วยวัณโรคที่ไม่มีสถานะในการเข้าถึงบริการสุขภาพ ปัญหาคือว่าคนที่ป่วยเป็นวัณโรคนั้น อาจไม่ได้ป่วยเป็นวัณโรคอย่างเดียวเท่านั้นแต่อาจมีโรคอื่น ๆ ร่วมด้วย แม้ได้ยาต้านวัณโรคฟรี แต่ยังคงต้องเสียค่ายาอื่น ๆ ทำให้บ่อยครั้งผู้ป่วยจึงไม่มาเข้ารับการรักษา สุดท้ายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ครอบคลุมจึงสำคัญอย่างมาก

นอกจากการเข้าถึงสุขภาพที่ครอบคลุมต่อทุกคนแล้ว ในมุมมองของแพทย์ที่เป็นนักวิชาการด้านสังคมและสุขภาพ คิดว่าสังคมไทยต้องเตรียมพร้อมด้านใดอีกบ้าง

คุณหมอวิรุฬ  อธิบายว่าอีกประเด็นที่สำคัญในการจัดการวัณโรค ที่ได้วิเคราะห์จากประสบการณ์ในการคลุกคลีกับชุมชนและพื้นที่ คือจำเป็นต้องสร้างความตระหนักให้เกิดขึ้นในชุมชนหรือพื้นที่นั้น ๆ เมื่อคนในพื้นที่เริ่มเกิดการตระหนักรู้ว่าวัณโรคไม่ใช่เพียงเรื่องทั่วไป สามารถแพร่กระจายได้ พื้นที่ก็จะเริ่มเข้ามามีส่วนร่วมในการจัดการสำรวจดูแลเพิ่มมากขึ้น  ดังนั้นการสร้างความตระหนักรู้ในเรื่องวัณโรคกับการเข้าถึงหลักประกันอย่างครอบคลุมจึงเป็นเรื่องที่ต้องดำเนินไปพร้อมกัน ซึ่งการตระหนักรู้ไม่ใช่การสร้างความกลัว แต่เป็นการสร้างความเข้าใจ เพื่อนำไปสู่การป้องกัน ไม่ตีตรา ทำให้ผู้ป่วยสามารถอยู่ร่วมกับคนอื่น ๆ ในสังคมได้ปกติและกล้าเข้ามารักษา เพราะในสังคมไทยยังมีผู้ที่เสี่ยงวัณโรคอยู่เป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะในกลุ่มเปราะบาง เช่น ผู้สูงอายุ 

หากพิจารณาการจัดการด้านวัณโรคแล้ว เมื่อปัจจัยด้านการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศมีผลมากขึ้น บทบาทและหน้าที่ในฐานะคนทำงานมีการเปลี่ยนแปลงไปอย่างไร

โดยขยายความประโยคข้างต้น ผ่านการอธิบายภาพ “สามเหลี่ยมเขยื้อนยุคใหม่” ของ ศ. นพ.ประเวศ วะสี เพราะบริบทสังคมในปัจจุบันการดำเนินการด้านสุขภาพต้องอาศัยการสร้างความตระหนักรู้ต่อปัญหาด้วยจิตสำนึกใหม่ มองให้เห็นความเชื่อมโยงที่ซับซ้อนและความเป็นองค์รวมของปัญหา ที่ไม่สามารถแยกเรื่องทางกายออกจากทางสังคม และไม่สามารถแยกตัวเราออกจากคนอื่น ๆ ที่อยู่ร่วมกันในสังคมได้ ด้วย “จิตสำนึกใหม่” ในแบบนี้ เราจึงต้องทำให้เกิดกระบวนการที่ให้ผู้คนทั้งหลาย ได้ร่วมกันสร้างสังคมที่อยู่ร่วมกันอย่างสมดุล ให้มีการเข้าถึงการบริการสุขภาพเกี่ยวกับวัณโรคที่มีคุณภาพสำหรับคนทุกกลุ่ม

ภาพที่ 2 : “สามเหลี่ยมเขยื้อนยุคใหม่” ของ ศ. นพ.ประเวศ วะสี

ดังนั้น การกำหนดทิศทางเรื่องวัณโรค หรือเรื่องการเปลี่ยนแปลงทางสภาพภูมิอากาศที่เราพูดถึง ต้องมีการดำเนินการนโยบายสาธารณะอย่างมีส่วนร่วม นั่นหมายถึงว่าเราต้องร่วมกันกำหนดว่าต้องขับเคลื่อนกระบวนการจัดการปัญหาไปในทิศทางใด และบอกว่าทิศทางต่อไปแต่ละฝ่ายต้องทำสิ่งใดและทำสิ่งใดได้บ้างในบทบาทที่มีอยู่ เมื่อต่างฝ่ายต่างรู้บทบาทหน้าที่ตั้งแต่ระดับบุคคล ชุมชน สังคม และประเทศ ก็จะสามารถขับเคลื่อนเป้าหมายในการดำเนินงานไปด้วยกันได้ ฉะนั้นส่วนนี้เองที่ทำให้แต่ละคนมีเป้าหมายชัดขึ้นว่าแต่ละคนทำหน้าที่อะไร โดยที่ทุกคนสามารถทำสิ่งที่ตนเองทำได้ ซึ่งทั้งหมดนี้ช่วยให้การขับเคลื่อนเรื่องวัณโรคนั้นมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลมากขึ้น

05 – เป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน โอกาสของอนาคตในการยุติการแพร่กระจายของวัณโรค 

ตามที่ได้ระบุไว้ในเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนว่าจะ “ยุติการแพร่กระจายของเอดส์ วัณโรค มาลาเรีย และโรคเขตร้อนที่ถูกละเลย และต่อสู้กับโรคตับอักเสบ โรคติดต่อทางน้ำและโรคติดต่ออื่น ๆ ภายในปี พ.ศ. 2573” จากหมุดหมายที่วางไว้ เราจะบรรลุเป้าหมายนี้ได้ทันหรือไม่

‘ผมคิดว่าเรามีโอกาส’ คุณหมอวิรุฬ กล่าวพร้อมเสริมว่า ผมอาจจะมองโลกในแง่ดี เพราะในโลก ณ ปัจจุบันนี้ที่สิ่งต่าง ๆ เชื่อมโยงกันในลักษณะที่เป็นระบบซับซ้อนที่มีการปรับตัวอยู่เสมอ (complex adaptive systems) การเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ จึงอาจเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ในรูปแบบและทิศทางที่เราอาจไม่เคยคาดคิดว่าจะเป็นไปได้มาก่อน ซึ่งผมคิดว่าถ้าสังคมหันมาให้ความสนใจที่จะเข้าใจและร่วมกันแก้ไขปัญหาวัณโรคกันมากขึ้น เชื่อมโยงกันด้วยความตระหนักรู้และการทำงานร่วมกันในแบบใหม่ ๆ เราอาจค้นพบแนวทางใหม่ ๆ ที่จะผลักดันการแก้ไขปัญหาวัณโรคได้อย่างรวดเร็ว จนทำให้ผู้คนที่ต้องทุกข์ทนกับปัญหาวัณโรคลดลงอย่างรวดเร็วก็เป็นได้ 

จากมุมมองคนทำงานในอนาคตต้องมีการดำเนินการเรื่องวัณโรคอย่างไรต่อและมีสิ่งใดที่ต้องพัฒนาเพิ่มขึ้น

คุณหมอวิรุฬ กล่าวว่าสิ่งที่ต้องทำต่อไป คือสร้างความตระหนักรู้ เราจำเป็นต้องทำให้สังคมตระหนักรู้และเข้าใจ ตื่นตัว ผมมองว่าคนทำงานเรื่องของวัณโรค จำเป็นต้องพูดคุยร่วมกันว่าเราจะสร้างการเปลี่ยนแปลง ซึ่งไม่ใช่เฉพาะเปลี่ยนงานที่เราทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่เปลี่ยนการทำงานกับสังคม โดยเฉพาะประเด็นเรื่องการทำงานกับชุมชน ซึ่งเป็นส่วนที่ยังไม่ได้มีการดำเนินการอย่างเป็นรูปธรรมมากนัก เราอาจจะต้องปรับมุมมองใหม่ในการทำงานเรื่องนี้ เพื่อให้เห็นว่าการปรับเปลี่ยนแนวคิดเป็นเรื่องพื้นฐานที่ต้องทำต่อไปทั้งในปัจจุบันและอนาคต โดยเฉพาะในปัจจุบันที่เราอยู่ในโลกยุคหลังโควิด-19 การนำแนวคิด “สามเหลี่ยมเขยื้อนยุคใหม่” ที่ท่านอาจารย์ประเวศ วะสี ได้ชี้แนะไว้มาใช้ในการจัดการกับปัญหาที่ยากและซับซ้อนอย่างวัณโรคจึงเป็นสิ่งที่จำเป็น โดยผมมีข้อเสนอในการจัดการปัญหาวัณโรคในระยะต่อไป 3 ประการ คือ

1. การเสริมสร้างจิตสำนึกใหม่เกี่ยวกับปัญหาวัณโรค โดยมีส่วนหนึ่งที่สำคัญคือ การปรับเปลี่ยนมุมมองและนิยามที่เราใช้ในการทำความเข้าใจและการจัดการกับวัณโรคให้เชื่อมโยงทั้งมิติทางสังคมและทางวิทยาศาสตร์อย่างสมดุลกัน
2. สร้างการทำงานที่ทุกฝ่ายเข้ามามีส่วนร่วมกันในการจัดการปัญหา เพื่อให้เกิดสังคมที่ทุกคนอยู่ร่วมกันอย่างสมดุล โดยเฉพาะการมีส่วนร่วมของภาคประชาชนและชุมขน
3. การสร้างระบบนโยบายสาธารณะแบบมีส่วนร่วมที่เชื่อมโยงกลไกทั้งหลายในสังคม โดยร่วมกันจัดการปัญหาวัณโรคอย่างมีประสิทธิผล ผ่านการเชื่อมโยงกับการพัฒนาในด้านอื่น ๆ ด้วยการใช้กรอบแนวคิดของการพัฒนาที่ยั่งยืน

ดำเนินมาจนถึงบทสนทนาสุดท้ายที่พูดคุยกับ คุณหมอวิรุฬ โดยได้เน้นย้ำว่า วัณโรคนั้นเป็นหนึ่งในปัญหาด้านสุขภาพ ที่ส่งผลกระทบทั้งมิติเศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อม ฉะนั้นเราต้องมุ่งมั่นตั้งใจในการดำเนินการเรื่องวัณโรค สิ่งที่สำคัญคือแสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงกัน แสดงให้เห็นถึงเป้าหมายที่เราวางไว้ รวมถึงใช้ประโยชน์จากเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนที่ได้ติดตามปัญหาและสถานการณ์ของสังคมไว้อย่างรอบด้าน เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เราได้รู้ว่าต้องปรับระบบการทำงาน ระบบความสัมพันธ์ให้ก้าวหน้าอย่างไรต่อไป

นอกจากนี้ คุณหมอวิรุฬ ทิ้งทายชวนคิดต่อว่า เราสามารถเข้าใจเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนทั้งหมดได้ผ่านปัญหาหนึ่ง โดยนำมาเชื่อมโยงซึ่งจะช่วยให้เราเห็นถึงความซับซ้อน รวมถึงรู้ว่าเราติดกับดักปัญหาเรื่องใดอยู่ เหมือนที่เราพยายามคลี่ปัญหาเรื่องวัณโรคให้เห็นมาตั้งแต่ต้นว่าปัญหามีความซับซ้อนมาก ซึ่งในกรณีของผู้ป่วยวัณโรคนั้น คนหนึ่งคนไม่ได้เผชิญเพียงเรื่องเชื้อที่ติดมา แต่ยังอาจเผชิญกับความยากจนในการดำรงชีวิต ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงการดูแลรักษา ดังนั้นการแก้ไขปัญหาจึงต้องพิจารณาตั้งแต่ระดับเป้าหมายจนไปถึงตัวชี้วัดย่อย เมื่อพิจารณาปัญหาได้อย่างนั้นแล้ว เราอาจสร้างการเปลี่ยนแปลงทั้งหมดนั้นให้เกิดขึ้นได้อย่างแท้จริง

แพรวพรรณ ศิริเลิศ – สัมภาษณ์และเรียบเรียง
ดร.ณัฐวิคม พันธุวงศ์ภักดี เเละ อติรุจ ดือเระ – บรรณาธิการ
วิจย์ณี เสนแดง – ภาพประกอบ

● อ่านข่าวที่เกี่ยวข้อง
– การประชุมระดับสูงด้านสุขภาพ ผู้นำโลกยืนยันความมุ่งมั่นสร้าง ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ – เตรียมรับมือโรคระบาดและยุติวัณโรค 
– เปิดประชุมสมัชชาสหประชาชาติ สมัยที่ 78 ชวนจับตานานาประเทศทบทวนครึ่งแรกของ SDGs และติดตามความชัดเจนการแก้ปัญหา Climate Change
– วัณโรคยังคงเป็นภัยคุกคามร้ายแรงด้านสุขภาพในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้
– หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหยุดชะงักเพราะโควิด-19 ทำให้หลายคนยากจนขั้นรุนแรงเพราะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล
– เอเชียแปซิฟิกจะฟื้นคืนจากโรคระบาด เมื่อมีนโยบายที่ประสาน ‘สุขภาพ เศรษฐกิจ และสิ่งแวดล้อม’
– SDG Updates | ส่องสถานการณ์วัณโรคไทย: หนึ่งปัญหาโรคติดต่อ (จากคนสู่คนผ่านทางอากาศ) ที่อยู่กับเรามานาน 
– SDG Updates | เพราะสิทธิที่จะมีชีวิตรอดเป็นของทุกคน | ส่องสถานการณ์วัณโรคในเรือนจำเมื่อโควิดเข้าไปกดทับ

ประเด็นดังกล่าวเกี่ยวข้องกับ
#SDG1 ขจัดความยากจน
– (1.3) ดำเนินการให้ทุกคนมีระบบและมาตรการการคุ้มครองทางสังคมระดับประเทศที่เหมาะสม ซึ่งรวมถึงฐาน การคุ้มครองทางสังคม (floors) โดยให้ครอบคลุมกลุ่มประชากรยากจน และกลุ่มเปราะบางให้มากพอ ภายในปี พ.ศ. 2573
#SDG3 สุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี
– (3.3) ยุติการแพร่กระจายของเอดส์ วัณโรค มาลาเรีย และโรคเขตร้อนที่ถูกละเลย และต่อสู้กับโรคตับอักเสบ โรคติดต่อทางน้ำและโรคติดต่ออื่น ๆ ภายในปี พ.ศ. 2573
– (3.8) บรรลุการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รวมถึงการป้องกันความเสี่ยงทางการเงิน การเข้าถึงการบริการสาธารณสุขจำเป็นที่มีคุณภาพ และเข้าถึงยาและวัคซีนจำเป็นที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ มีคุณภาพ และมีราคาที่สามารถซื้อหาได้
– (3.d) เสริมขีดความสามารถของทุกประเทศ โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเทศกำลังพัฒนา ในด้านการแจ้งเตือนล่วงหน้า การลดความเสี่ยง และการบริหารจัดการความเสี่ยงด้านสุขภาพทั้งในระดับประเทศและระดับโลก
#SDG8 งานที่มีคุณค่าและการเติบโตทางเศรษฐกิจ
– (8.5) บรรลุการจ้างงานเต็มที่และมีผลิตภาพ และการมีงานที่มีคุณค่าสำหรับหญิงและชายทุกคน รวมถึงเยาวชนและผู้มีภาวะทุพพลภาพ และให้มีการจ่ายค่าจ้างที่เท่าเทียมสำหรับงานที่มีคุณค่าเท่าเทียมกัน ภายในปี พ.ศ. 2573
#SDG10 ลดความเหลื่อมล้ำ
– (10.2) เสริมสร้างศักยภาพและส่งเสริมความครอบคลุมทางสังคม เศรษฐกิจ และการเมืองสำหรับทุกคน โดยไม่คำนึงถึงอายุ เพศ ความพิการ เชื้อชาติ ชาติพันธุ์ แหล่งกำเนิด ศาสนา สถานะทางเศรษฐกิจ หรืออื่น ๆ ภายในปี พ.ศ. 2573
– (10.3) สร้างหลักประกันถึงโอกาสที่เท่าเทียมและลดความไม่เสมอภาคของผลลัพธ์ รวมถึงโดยการขจัดกฎหมาย นโยบาย และแนวทางปฏิบัติที่เลือกปฏิบัติ และส่งเสริมการออกกฎหมาย นโยบาย และการปฏิบัติที่เหมาะสมในเรื่องดังกล่าว
#SDG13 การรับมือกับการเปลี่ยนเเปลงสภาพภูมิอากาศ
– (13.2) บูรณาการมาตรการด้านการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศในนโยบาย ยุทธศาสตร์และการวางแผนระดับชาติ
– (13.3) พัฒนาการศึกษา การสร้างความตระหนักรู้และขีดความสามารถของมนุษย์และของสถาบันในเรื่องการลดผลกระทบและการปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศ และการเตือนภัยล่วงหน้า
#SDG17 ความร่วมมือเพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืน
– (17.3) ระดมทรัพยากรทางการเงินสำหรับประเทศกำลังพัฒนาเพิ่มเติม จากแหล่งที่หลากหลาย
– (17.14) ยกระดับความสอดคล้องเชิงนโยบายเพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืน
– (17.16) ยกระดับหุ้นส่วนความร่วมมือระดับโลกเพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืน โดยร่วมเติมเต็มโดยหุ้นส่วนความร่วมมือจากภาคส่วนที่หลากหลายซึ่งจะระดมและแบ่งปันความรู้ ความเชี่ยวชาญเทคโนโลยี และทรัพยากรทางการเงิน เพื่อจะสนับสนุนการบรรลุเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนในทุกประเทศ โดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนา
– (17.17) สนับสนุนและส่งเสริมหุ้นส่วนความร่วมมือระหว่างภาครัฐ ภาครัฐ-ภาคเอกชน และประชาสังคม สร้างบนประสบการณ์และกลยุทธ์ด้านทรัพยากรของหุ้นส่วน

เอกสารเพิ่มเติม
[1] กลุ่มระบาดวิทยาและตอบโต้ภาวะฉุกเฉิน กองวัณโรค กรมควบคุมโรค . (2567).สถานการณ์และการดำเนินงานวัณโรคของประเทศไทย. https://shorturl.asia/a9N1U 
[2] WHO. (2023). Global Tuberculosis Report 2023. https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/tb-reports/global-tuberculosis-report-2023 
[3] ประเวศ วะสี, การเปลี่ยนใหญ่ของมนุษยชาติในโลกหลังโควิด, เอกสารประกอบการปาฐกถาในงานฉลองครบรอบ 15 ปี โดย ศูนย์จิตตปัญญาศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล, กรุงเทพฯ, 19  กรกฎาคม 2564, หน้า 24. 

ผลงานนี้ได้รับการสนับสนุนจากสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ภายใต้โครงการกลยุทธไตรพลังในการดำเนินการเพื่อสุขภาวะและการพัฒนาที่ยั่งยืนของประเทศไทย